La confiance fait sens, mais elle a ses limites
Les médecins peuvent, dans une large mesure, décider de la nature et de l’étendue des traitements qui seront dispensés. Après tout, ce sont des expertes et des experts qui ont fait des études de médecine et qui bénéficient, pour la plupart, d’une longue expérience.
Cette liberté de traitement est toutefois partiellement restreinte en ce qui concerne les prestations de l’assurance-maladie obligatoire (AOS). Ainsi, la loi sur l’assurance-maladie exige que les prestations soient efficaces, adéquates et économiques (EAE) et qu’elles se limitent aux mesures jugées nécessaires pour atteindre l’objectif du traitement. Ce principe fait sens, étant donné que toute forme de zèle impliquant des prestations médicales inutiles entraîne une hausse des primes.
Contrôler exige de la dextérité
Ce qui est contrôlé
Ce contrôle des traitements mis en œuvre par la Confédération prend la forme de «limitations», qui restreignent la prise en charge des coûts de diverses manières. Les limitations concernent l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, qui régit notamment les prestations des organisations d’aide et de soins à domicile (Spitex) et le dépistage précoce du cancer, ainsi que les listes des médicaments, des analyses de laboratoire et des moyens auxiliaires remboursés par l’AOS. Ces restrictions mentionnent, par exemple, que seuls les spécialistes dédiés sont habilités à prescrire ou à fournir une prestation, que celle-ci ne peut être dispensée qu’à certaines tranches d’âge ou pour certaines maladies, ou encore que des rapports médicaux doivent être établis périodiquement. De plus, la prestation doit être facturée selon le tarif approprié, conformément aux règles tarifaires en vigueur.
Les assureurs sont tenus de vérifier et de faire respecter ces dispositions. A cette fin, ils procèdent à des contrôles sur l’ensemble des décomptes de prestations de leurs clientes et clients. Ils vérifient en outre s’il y a des erreurs dans la facturation et si d’autres conventions s’appliquent. Ils s’assurent entre autres que les personnes assurées qui ont choisi des modèles alternatifs d’assurance respectent leur engagement, notamment en ce qui concerne l’obligation de consulter sa ou son médecin de famille avant de se rendre chez une ou un spécialiste.
Un marathon de vérifications
Les contrôles constituent une mission essentielle des assureurs. Cependant, la charge de travail est considérable, tant pour les assureurs que pour les fournisseurs de prestations. Chaque facture émise, par exemple, par un cabinet médical, une pharmacie ou un cabinet de conseil nutritionnel, fait d’abord l’objet d’un contrôle automatisé visant à vérifier sa conformité tarifaire ainsi que sa plausibilité. Les cas nécessitant des clarifications sont transmis à des gestionnaires, qui, au besoin, font appel aux médecins-conseils des assurances. Les factures erronées ou incomplètes sont rejetées et doivent être corrigées par les fournisseurs de prestations.
Toute facture transmise par un fournisseur de prestations passe par plusieurs étapes de contrôle.
Par ailleurs, les associations d’assureurs-maladie et de fournisseurs de prestations ont convenu de mettre en place des contrôles de l’économicité visant à identifier les fournisseurs de prestations dont les coûts sont nettement supérieurs à la moyenne. A cette fin, santéservices examine de près les données regroupées de l’ensemble des assureurs et évalue l’économicité des fournisseurs de prestations.1 Ces contrôles ont également une fonction préventive auprès de ces derniers, sachant que toute surfacturation peut être détectée.
Des millions économisés, mais moins de temps pour les patientes et patients?
Une grande partie du personnel des assurances est affectée au contrôle des coûts. Chaque contrôle a un coût, et pas seulement pour les assureurs. Les médecins et tous les autres fournisseurs de prestations consacrent également du temps à documenter les soins, à rédiger des rapports et à répondre aux demandes de renseignements des assureurs. Cela rallonge les journées de travail et réduit le temps consacré aux patientes et patients.
La question est non pas de savoir si nous avons besoin de contrôles, mais bien dans quelle mesure et sous quelle forme. A terme, si davantage de prestations sont conformes aux critères EAE, les coûts s’en trouvent réduits. Le contrôle systématique des factures par chacun des assureurs permet aux personnes assurées d’économiser chaque année plus de 4 milliards sur l’ensemble de la branche, soit environ 10% des primes. Le contrôle de l’économicité de l’ensemble de la branche génère en outre des remboursements annuels de plusieurs millions de francs de la part des médecins en infraction, auxquels s’ajoute l’effet de dissuasion, estimé à plusieurs dizaines de millions de francs.2
Personne ne sait exactement combien ces contrôles coûtent aux médecins, notamment en termes de temps. Deux chiffres illustrent cependant l’ampleur potentielle du phénomène. En 2023, les médecins hospitaliers travaillant en soins aigus ont consacré en moyenne 114 minutes par jour à la documentation3. Une enquête de la «NZZ» menée auprès de plus de 4500 médecins-assistantes et médecins-assistants la même année4 montre en outre qu’ils et elles passent 60 à 70% de leur temps de travail devant un ordinateur.
Pourquoi ces contrôles donnent-ils souvent l’impression d’être abusifs? La réponse réside en partie dans le rapport coûts-bénéfices. Les coûts sont supportés par le corps médical, sous forme de temps et d’efforts, tandis que les bénéfices – à savoir la réduction des primes et des fraudes – profitent aux personnes assurées et aux contribuables.
Qui contrôle les contrôleurs?
Des règles claires, proportionnées et vérifiables sont indispensables pour garantir des contrôles efficaces et adéquats. Dans le domaine de l’AOS, c’est avant tout à la Confédération qu’incombe la responsabilité de cette réglementation, pendant que les assureurs et les fournisseurs de prestations ont pour tâche de mettre en œuvre ces prescriptions au quotidien. Ils savent quelles prescriptions sont difficiles à appliquer ou n’apportent guère d’avantages. La Confédération, les assureurs et les fournisseurs de prestations devraient travailler ensemble à la recherche de solutions au lieu de se voir imposer des exigences de façon unilatérale par l’autorité de régulation. Cela suppose un dialogue constant et constructif entre les trois acteurs afin de supprimer les exigences jugées disproportionnées, comme l’obligation d’obtenir de la ou du médecin-conseil une garantie de paiement pour des médicaments peu coûteux et réputés ne pas poser de problèmes (p. ex. des pommades contre l’herpès) ou des évaluations pour des moyens auxiliaires dont les personnes assurées ont besoin de manière permanente en raison d’une maladie chronique grave (p. ex. des appareils de ventilation mécaniques à domicile, des produits pour l’incontinence).
«Le rapport coûts-bénéfices doit être équilibré.»
Conclusion: les contrôles sont essentiels, mais ils doivent s’accompagner d’efforts raisonnables
Les contrôles contribuent de manière significative à garantir que les prestations de l’assurance-maladie sociale soient efficaces, adéquates et économiques, et que les nombreuses règles de notre système de santé soient respectées. Le rapport coûts-bénéfices doit être équilibré. Cela passe par des règles claires et faciles à mettre en œuvre, ainsi que par une facturation électronique aussi uniforme que possible des fournisseurs de prestations aux assureurs.
«La question est non pas de savoir si nous avons besoin de contrôles, mais bien dans quelle mesure et sous quelle forme.»
De plus, il serait avantageux de concentrer les contrôles là où les erreurs ou les abus sont les plus probables et d’élaborer des règles avec les acteurs concernés au lieu de les imposer de manière unilatérale.
Même plus efficaces et allégés, les contrôles continueront de représenter une charge pour le corps médical et l’ensemble des fournisseurs de prestations. Il faut garder à l’esprit que ce sont avant tout les personnes assurées et les contribuables qui bénéficient de ces contrôles.
Prof. Dr. oec publ. Simon Wieser
Dr. oec. Andreas Kohler
Sources
1 www.santeservices.ch/fr/
2 Article sur santeservices.ch
3 Article sur fmh.ch
4 Article sur nzz.ch
