«Il existe une minorité qui fraude»
Monsieur Singh, pourquoi les contrôles sont-ils nécessaires au juste?
Sanjay Singh: Nous avons un système d’assurance-maladie solidaire dans lequel chaque citoyenne et chaque citoyen paie des primes. Les payeuses et payeurs de primes ont le droit d’exiger que nous vérifiions minutieusement si les prestations ont bien été fournies, si elles ont été correctement facturées et si elles sont effectivement couvertes par l’assurance. Nos collaboratrices et collaborateurs font transiter 1200 francs par seconde dans le système de santé; il en va donc de notre responsabilité de vérifier que cet argent est dépensé à bon escient.
Qui ne dépense pas l’argent à bon escient? Les patientes et patients? Les médecins?
Sanjay Singh: Il n’est pas possible de faire de généralisation. Certaines personnes sont assurées dans le cadre de modèles d’assurance alternatifs impliquant un «gatekeeper», ce qui signifie qu’elles doivent s’adresser à ce point de contact avant de recourir à d’autres prestations. Notre tâche consiste à vérifier que cela est effectivement respecté. D’autre part, nous devons également nous assurer que la facturation des médecins est correcte. Nous avons, par exemple, observé des erreurs de facturation depuis l’introduction du nouveau tarif médical ambulatoire. Certaines sont commises de manière consciente, d’autres non. Cela montre l’importance des contrôles.
Contrôler exige de la dextérité
Au sujet de ces erreurs de facturation commises par les médecins, la directrice de prio.swiss, Saskia Schenker, a récemment évoqué dans une interview les termes de soupçon de fraude. Elle a notamment mentionné des examens qui sont répartis sur deux jours afin de pouvoir les facturer deux fois alors qu’auparavant, ils étaient effectués sur une seule journée. Qu’en dites-vous, Madame Gilli?
Yvonne Gilli: Les médecins sont le reflet de notre société. Chez nous aussi, il existe une petite minorité qui triche. La plupart se comportent correctement et n’abusent pas du système, même s’il présente des lacunes. Tout système est perfectible. Il est vrai que depuis l’introduction du TARDOC, certains examens comme les gastroscopies et les coloscopies, qui étaient auparavant effectués en une fois, sont maintenant répartis sur deux consultations. Pour autant, on ne peut pas vraiment parler de fraude. La question est plutôt de savoir pourquoi quelques médecins agissent ainsi. Peut-être a-t-on corrigé de manière excessive, et les médecins concernés se trouvent-ils désormais en mauvaise posture sur le plan économique? Il appartient aux partenaires tarifaires de déterminer la cause de cette évolution. Lorsque la cause sera identifiée, on pourra alors prendre des mesures.
Sanjay Singh: Dans le cas précis de la gastro-entérologie, on peut se demander pourquoi l’ensemble des médecins ne procède pas ainsi si cette situation est à ce point désavantageuse. Après tout, 80% des médecins ne semblent pas rencontrer ce problème. Bien sûr, il faut vérifier s’il y a des causes à cela, mais peut-être s’agit-il simplement d’un problème qui ne concerne qu’une poignée de personnes. Notre défi consiste à nous assurer que nos contrôles ne pénalisent pas la grande majorité de celles et ceux qui respectent les règles. Nous devons identifier les personnes qui ne respectent pas les règles. Les possibilités actuelles d’analyse des données permettent une plus grande précision. Pour cela, nous avons besoin que les factures soient libellées dans un format de données électronique complet, comprenant les codes de diagnostic. Nous avons d’ailleurs du mal à comprendre pourquoi un petit groupe de médecins n’y arrive toujours pas.
«On doit se demander qui a besoin de quelles données pour pouvoir remplir son rôle.»
De quel ordre de grandeur parlons-nous exactement?
Sanjay Singh: Cela concerne environ 8% de l’ensemble des factures.
Madame Gilli, près d’un dixième de toutes les factures ne sont toujours pas saisies sous forme numérique. Cela représente une charge de travail colossale pour les contrôleuses et contrôleurs.
Yvonne Gilli: Je ne sais pas qui sont ces médecins qui n’y arrivent pas. Dans un premier temps, il serait important pour nous de savoir de qui nous parlons. S’agit-il de médecins âgés de plus de 75 ans qui exercent encore? Auquel cas il faudrait soupeser la nécessité de leur imposer ce changement, alors même qu’ils quitteront la profession dans quelques années. Ce problème cache-t-il un autre problème que nous pourrions résoudre ensemble? Une chose est claire: pour nous, le traitement électronique des factures est incontournable.
La charge de travail pour les assureurs reste la même dans tous les cas. Ces contrôles sont-ils vraiment efficaces, Monsieur Singh?
Sanjay Singh: Absolument. Nous présentons les chiffres dans notre rapport de gestion; l’année dernière, ils s’élevaient à 850 millions de francs.
Sur plus de huit milliards de francs que vous avez versés? Cela représente près de 10%.
Sanjay Singh: Exactement, cela prouve que les contrôles sont utiles.
Des économies de 10%, ça fait beaucoup, Madame Gilli. Ce serait bien si l’on pouvait faire confiance aux médecins, cela éviterait tout ce travail.
Yvonne Gilli: Deux remarques à ce sujet: d’une part, il s’agit ici d’une exagération des médias. Bien sûr, cela fait bonne impression quand les grands assureurs déclarent: «Nous pouvons réclamer un gros montant.» Mais seule une infime partie de ce gros montant provient de factures erronées établies par le corps médical. De nombreuses factures envoyées par les patientes et patients ne constituent pas des prestations couvertes par l’assurance. Il s’agit de prestations non couvertes, mais je peux comprendre que les personnes assurées laissent à l’assurance le soin d’en décider. Si nous voulons regagner la confiance des gens, il faut faire cette distinction, sinon nous ne ferons qu’attiser la méfiance de part et d’autre. N’oublions pas que dans la branche des assurances, nous avons eu pendant plus de 10 ans deux associations faîtières qui se faisaient la guerre. Cette situation a bien sûr eu des conséquences pour les fournisseurs de prestations. Avec prio.swiss, nous n’avons désormais plus qu’une seule association de branche, et nous disposons également d’un nouveau partenariat tarifaire. Je considère qu’il nous incombe à toutes et à tous de rétablir une culture de confiance.
«Par exemple, avec nos réseaux de santé, nous innovons en regroupant certains contrôles, ce qui nous évite de vérifier chacun des fournisseurs de prestations séparément.»
Monsieur Singh, je comprends parfaitement votre mission, mais les assureurs n’en font-ils pas un peu trop? Selon une étude de l’OBSAN, plus des trois quarts des médecins suisses considèrent la charge de travail que représentent ces contrôles comme un «très gros problème». En Allemagne, ce chiffre avoisine les 60%, tandis que dans des pays très similaires à la Suisse, comme les Pays-Bas par exemple, il ne représente qu’un tiers des médecins. N’y a-t-il pas quelque chose qui cloche chez nous?
Sanjay Singh: Je pense que nous souffrons tous de la multiplication des contrôles et des coûts qu’ils engendrent. En tant qu’assureurs, nous contrôlons les fournisseurs de prestations; l’OFSP nous contrôle; et enfin, le Contrôle fédéral des finances contrôle l’OFSP afin de s’assurer que celui-ci nous contrôle correctement. Il faudrait réfléchir à d’autres modèles permettant d’atteindre le même objectif. Par exemple, avec nos réseaux de santé, nous innovons en regroupant certains contrôles, ce qui nous évite de vérifier chacun des fournisseurs de prestations séparément. Ce «trusted provider model» (modèle de prestataire de confiance) nous permet de mettre en place une procédure de contrôle simplifiée pour les fournisseurs de prestations dont les données sont qualitatives et dont le taux de réclamations est faible, tout en respectant les obligations légales.
Des statistiques issues du domaine des soins aigus montrent que les médecins doivent consacrer près de deux heures par jour de travail pour rassembler les données nécessaires aux assureurs aux fins de contrôle.
Sanjay Singh: C’est juste, et nous ne sommes pas le seul destinataire à qui ces données doivent être transmises. C’est pourquoi on travaille actuellement au principe du «once only», afin de ne devoir fournir les données qu’une seule fois à tous les services concernés.
Cela permettrait-il de résoudre le problème de la charge de travail, Madame Gilli?
Yvonne Gilli: Le principe du «once only» est certes utile, mais il comporte un certain nombre de défis. Tout d’abord, les médecins ne peuvent pas choisir les outils informatiques dont elles et ils ont besoin. Il n’y a pratiquement pas de concurrence, le marché suisse est trop petit. En conséquence, les logiciels utilisés dans les cabinets ne sont pas à jour. De plus, il n’y a pas de normes nationales; c’est là que les responsables politiques devraient intervenir. Si nous optons pour le principe du «once only», les différents systèmes doivent pouvoir communiquer entre eux, sur les plans tant technologique que sémantique.
Sanjay Singh: Je suis convaincu que l’intelligence artificielle nous ouvrira de nouvelles perspectives et nous permettra de travailler plus efficacement et avec davantage de précision. Mais pour l’instant, les structures de données ne sont pas adaptées. Les fournisseurs de prestations ont un travail à faire à cet égard. En ce qui concerne les forfaits ambulatoires, par exemple, il nous faudrait des codes de diagnostics détaillés pour pouvoir accomplir notre tâche de contrôle comme il se doit.
Yvonne Gilli: Les médecins doivent aborder ce problème en collaboration avec les assureurs. Lorsqu’il s’agit, par exemple, du codage des diagnostics, il faut également penser à la protection des patientes et patients, aux données sensibles et aux différents rôles. On doit se demander qui a besoin de quelles données pour pouvoir remplir son rôle.
Serait-il alors possible d’éviter des cas comme celui des rabais sur les médicaments? Pour mémoire, le Contrôle fédéral des finances a reproché récemment à l’OFSP de ne pas avoir vérifié si les rabais sur les médicaments accordés aux médecins étaient répercutés sur les patientes et patients comme le prévoit la loi.
Yvonne Gilli: Pour moi, ce débat n’a pas lieu d’être et, si vous permettez, je préférerais ne pas débattre sur la base de supputations quant à qui aurait omis de répercuter quoi. Je propose plutôt d’examiner le système dans son ensemble: quelles prestations sont versées et sous quelle forme? Qui est responsable? Et où sont les éventuelles lacunes?
Sanjay Singh: Ce cas est un bon exemple d’une règle que l’on a introduite sans vraiment réfléchir à la manière de la vérifier.
S’agit-il d’un aveu d’échec?
Sanjay Singh: Non, la question est plutôt de savoir comment concevoir le système à l’avenir de manière à trouver des solutions qui soient à la fois efficaces et facilement contrôlables.
Qu’entendez-vous par là?
Yvonne Gilli: Si, logiquement, les responsables politiques interdisaient les rabais, le problème serait réglé. Bien sûr, cela entraînerait également une perte, à savoir la possibilité de restituer des rabais aux personnes assurées, et les fonds destinés au développement de la qualité feraient défaut, alors qu’une partie de ces rabais devait également y être affectée. Mais ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain. Il s’agit d’un autre thème sur lequel nous aurions intérêt à collaborer; c’est la seule façon de parvenir à une solution.
Dr. med. Yvonne Gilli
Sanjay Singh
