Un budget global pour freiner les coûts de santé?
Patrick Rohr (PR): Monsieur Schlup, comment expliquer l’opposition frontale de la FMH face à l’idée du groupe d’experts d’introduire des plafonds contraignants et un budget global?
Jürg Schlup (JS): Le rapport de ce groupe renferme 38 mesures. Nous en approuvons 20, n’avons aucun avis sur certaines autres et refusons catégoriquement deux mesures, parce qu’elles sont au détriment du patient: le plafond de coûts et le budget global. Un budget global porte préjudice au patient et rien ne prouve qu’il débouche sur des économies. Dans les pays ayant introduit un budget global, les hausses de coûts sont exactement les mêmes que chez nous. Il s’agit d’un médicament aux très nombreux effets secondaires et d’une efficacité très faible.
Le détail des freins aux coûts
Des objectifs en matière de coûts: Du point de vue politique, et surtout sous l’angle des fournisseurs de prestations, c’est une proposition très explosive. Les payeurs de primes l’attendaient pourtant depuis longtemps.
PR: Monsieur Gaillard, en tant que chef des finances de la Confédération, vous avez fait partie du groupe d’experts et en tant qu’économiste, vous avez défendu le budget global comme une méthode efficace. Votre principal argument: il est inadmissible que les coûts de la santé augmentent d’environ 4,5 % par an alors que la hausse du PIB n’est que de 2,7 %.
Serge Gaillard (SG): J’ai effectivement travaillé dans cette commission d’experts comme responsable politique des finances, et pas comme spécialiste de la santé. Et pour cause: la croissance des coûts dans le domaine de la santé est le principal problème de la Suisse en matière de politique financière. Vous venez de le dire, nous enregistrons chaque année une hausse des coûts de 4,5 %, et ce à une période sans renchérissement, voire de renchérissement négatif! L’évolution des coûts de la santé grève les budgets, qu’ils soient privés et publics. Cela ne peut pas continuer ainsi. Et comme de très nombreux pays qui nous entourent sont confrontés au même problème, ils ont pratiquement tous commencé à définir des directives politiques au sujet du niveau d’augmentation autorisé.
PR: M. Schlup objecte toutefois que dans ces pays précisément, l’expérience montre qu’un budget global ne sert à rien. Le groupe d’experts a regardé de plus près l’Allemagne et les Pays-Bas, où les dépenses de santé, d’environ 11 %, ont à peu près le même niveau qu’en Suisse.
SG: Sauf que l’Allemagne a affiché des taux de croissance des coûts de la santé nettement plus faibles que la Suisse au cours de ces dernières années! Dans le domaine obligatoire, l’augmentation a atteint 4,6 % par an en Suisse, contre 3,3 % en Allemagne. Cela montre l’efficacité des taux de croissance maximaux.
«Sans restrictions budgétaires, il ne peut y avoir d’incitations à économiser.»
Serge Gaillard
PR: Alors pourquoi cette violente opposition, Monsieur Schlup? On pourrait dire que le budget global mérite bien un essai s’il peut aider à réduire la croissance, non?
JS: Il ne contribue absolument pas à réduire la croissance! De plus, il entraîne des charges supplémentaires au niveau administratif, car il faut bien du personnel pour se charger de répartir ce budget. Quand j’extrapole le coût de ce dispositif pour la Suisse, cela représente tout de même 1% de la prime annuelle. Pas moins que cela: 1 % de prime en plus par année. Il faudrait que des économies énormes soient réalisées de l’autre côté pour que cela soit d’une réelle utilité.
SG: L’assurance obligatoire des soins est un prélèvement obligatoire. Il n’existe aucun autre prélèvement obligatoire qui ne soit pas contrôlé politiquement. Imaginez que la Confédération autorise durant toute l’année des dépenses et qu’en fin d’année, en cas de déficit, les impôts soient simplement augmentés sans consulter la population. C’est exactement la manière dont fonctionne l’assurance-maladie! Deux possibilités sont envisageables à ce stade. Soit il faut opter pour la micro-réglementation en décrétant p. ex. que certaines opérations ne doivent plus être faites à l’hôpital, mais en ambulatoire – et de telles idées existent par milliers! Soit il faut introduire un pilotage macro-économique qui d’une part responsabilise les acteurs et d’autre part empêche de devoir tomber dans la micro-réglementation excessive. Les acteurs doivent commencer à réfléchir en termes de coûts-utilité. Les médecins jouent alors un rôle important, car ils sont les seuls à pouvoir décider de ce que sont des soins adéquats.
PR: Monsieur Schlup, c’est le principal reproche formulé à l’égard des médecins: ils proposent de nombreux changements au niveau microéconomique, mais n’osent pas se lancer.
JS: Nous proposons même trois autres mesures.
PR: Mais aucune ne serait de portée générale, contrairement au budget global.
JS: Je le répète: le budget global est uniquement source d’ennuis. Si un plafond est fixé, le budget finit par être épuisé à un moment ou à un autre, et il n’y a plus de prestations. Comment pourrez-vous alors expliquer à votre patient que vous n’avez plus de budget et que son opération doit être reportée à l’année prochaine? En revanche, nous avons fait des propositions tout à fait utiles: à l’hôpital, deux tiers des prestations journalières des médecins sont de nature administrative, et un tiers seulement sont destinées aux patients. Dans les cabinets, c’est à peu près du cinquante-cinquante, avec une tendance à la hausse. Ce surcroît de travail administratif nécessite chaque année cent médecins de plus dans les hôpitaux. Cent postes de médecin à temps plein, rien que pour pouvoir faire face à cette augmentation des tâches administratives. A cet égard, on pourrait économiser plusieurs millions de francs par année.
SG: Donc vous savez comment faire des économies, mais ne le faites pas!
JS: Parce que les incitations sont mauvaises.
SG: Sans restrictions budgétaires, il ne peut y avoir d’incitations.
JS: Une restriction budgétaire serait une mauvaise incitation.
SG: C’est faux! Vous présidez une association. Vous devriez vous asseoir autour d’une table avec les assureurs-maladie et les cantons, vos partenaires tarifaires, et décider de mesures pour que l’année prochaine, les coûts augmentent seulement de 3,5 %, et plus de 4,5 %. Sur la base de directives budgétaires, vous pourriez aborder tous les points que vous venez de mentionner.
PR: Monsieur Gaillard, que se passe-t-il une fois que le budget est épuisé?
SG: La question pertinente est la suivante: peut-on faire confiance aux médecins, aux assureurs et aux cantons pour répartir le budget de telle sorte que nous bénéficiions toujours de soins de santé de qualité?
«Si vous réduisez les prestations de santé, vous serez confronté à des conflits éthiques.»
Jürg Schlup
PR: C’est ce que vous faites?
SG: Mais certainement. Qui d’autre le ferait?
JS: M. Gaillard, chacun se renvoie la balle. Ne nous voilons pas la face: vous savez tout comme moi que les restrictions budgétaires impliquent un certain rationnement. Si vous voulez vraiment procéder au rationnement, limitez donc le catalogue des prestations. Au moins, cela serait transparent et loyal. Vouloir nous refiler la patate chaude maintenant, c’est déloyal. Vous voulez nous contraindre à pratiquer le rationnement au détriment des patients.
SG: Je suis convaincu que les médecins peuvent avoir plus d’influence et mieux imposer leurs idées dès lors que cela intervient dans un cadre financier bien délimité. On pourrait affirmer l’inverse: s’opposer, c’est se soustraire à ses responsabilités.
JS: Si vous réduisez des prestations dans l’administration, cela ne générera pas de conflits éthiques. Si toutefois vous réduisez les prestations de santé, vous serez confronté à des conflits éthiques.
PR: Mais sincèrement, Monsieur Schlup: en Suisse, il y a une certaine surmédicalisation et de nombreuses interventions inutiles. N’y a-t-il pas là un certain potentiel à exploiter?
JS: Dans ce cas, il faudrait parler des structures et du financement. Mais tout le monde évite ce débat. Pourquoi? Parce que chaque directeur de la santé sait qu’engager ce débat équivaudrait à un suicide politique.
PR: Mais un budget global ne favoriserait-il pas le débat sur les structures?
JS: Le budget global ne résoudrait pas les conflits d’intérêts qui empêchent d’avoir cette discussion.
SG: Si! Observons les événements survenus aux Pays-Bas. Une fois que le taux de croissance maximal a été fixé en tant que condition-cadre, les acteurs sont très vite parvenus à se mettre d’accord, y compris sur les mesures structurelles.
JS: Un débat sur les structures serait plus profitable que des plafonds contraignants et un budget global, qui ne peuvent déboucher que sur un rationnement.
SG: Un taux de croissance maximal n’est pas un rationnement.
PR: M. Schlup affirme qu’il serait une conséquence du budget global.
SG: Mais c’est faux! Dans les pays auxquels je me suis intéressé de plus près,
tous les gens ont accès à des prestations médicales. Aucun médecin n’arrête de travailler en décembre parce que le budget est épuisé. Comme on dispose de l’expérience de l’année précédente, il est possible de faire des planifications assez raisonnables. Cela n’a rien à voir avec le rationnement. Le seul enjeu est de limiter l’augmentation des coûts.
JS: Lisez le Spiegel online. Cette année, il a déjà consacré trois articles aux longs délais d’attente en Allemagne. Le délai d’attente, c’est du rationnement. Pour obtenir un rendez-vous chez un cardiologue p. ex., le délai d’attente est de 90 jours pour un assuré avec une couverture de base et de 20 jours pour celui ayant une complémentaire. En Angleterre, pour se faire opérer de la hanche, il faut attendre deux ans, contre quelques semaines en Suisse.
SG: Ce sont des allégations.
JS: Le Spiegel s’appuie sur l’Ordre allemand des médecins.
SG: Cette association n’est pas désintéressée. Je me fierais plus à l’OCDE qu’au Spiegel, et selon les enquêtes réalisées auprès des patients par l’OCDE, 12% des patients doivent en Allemagne attendre au moins quatre semaines pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste. En Suisse, ce pourcentage est de 20%! Je ne voudrais pas surestimer ces chiffres, mais je pense qu’ils sont un peu plus objectifs que ceux de l’Ordre allemand des médecins. A la question de savoir si les patients ont le sentiment que leur médecin leur consacre suffisamment de temps, 86% des Allemands répondent par oui tandis qu’en Suisse, ils sont 87% à partager cet avis, selon une enquête de l’OCDE. Intéressant, non? Les deux pays se valent.
PR: Il ne faut pas forcément regarder ce qui se passe à l’étranger pour faire des comparaisons. Certaines expériences ont déjà été faites avec les budgets globaux en Suisse: dans les cantons du Tessin, de Genève et de Vaud, ils sont déjà appliqués dans le domaine hospitalier.
JS: Oui, et ce sont justement ces cantons qui ont les primes les plus élevées!
SG: Mais aussi les taux de croissance les plus faibles dans le domaine hospitalier!
JS: Bon d’accord. Disons qu’ils se situaient déjà à un niveau très élevé. Les taux de croissance sont alors forcément plus faibles que si l’on se situe à un faible niveau.
SG: La hausse des coûts est définitivement moins importante dans le domaine hospitalier. Mais vous avez raison, les coûts se situent à un niveau élevé.
JS: Ces cantons sont la preuve même que les budgets globaux ne fonctionnent pas.
Serge Gaillard
Jürg Schlup
