23.05.2018 | Heinz Locher, Dr sc. pol.

Analyse rapide: la revendication relative à des budgets globaux

Plus les coûts de santé augmentent, plus la confiance accordée aux acteurs du système de santé diminue. Un budget global est-il une issue possible?

Depuis peu, le thème du budget global surgit régulièrement dans le débat public. Les premières interventions parlementaires (1) ont été déposées. Celles-ci cherchent à adopter une approche globale: rattachement de la croissance des coûts à la masse salariale nominale. Ces interventions devraient être interprétées comme des mises en garde et comme l’expression de la perte de confiance dans la capacité des acteurs du système de santé à résoudre les problèmes. Si l’on jette un regard critique rétrospectif sur le faire et le laisser faire de ces dernières années dans le domaine de la politique de la santé, cette perte de confiance ne surprend personne, sans aller jusqu’à se rappeler la débâcle du TARMED. Contrairement au récit biblique de l’inscription sur le mur, le «malheur», ici sous la forme de budgets globaux, n’est pas inévitable.

Que de telles revendications soient formulées est d’autant plus curieux que les budgets globaux n’apportent une solution adéquate ni dans une forme ex ante ni dans une élaboration ex post. L’art. 51 LAMal autorise les cantons à fixer un budget global pour les hôpitaux et les EMS. En fonction de leur aménagement, des résultats à court terme peuvent certes être obtenus avec une telle réglementation ex ante, mais à moyen et plus long terme, cet instrument a pour effet de préserver la structure, empêche l’arrivée de nouveaux fournisseurs de prestations innovants et favorise un rationnement implicite. Il en va de même pour la budgétisation globale exceptionnelle par l’autorité d’approbation à la demande des assureurs (art. 54 LAMal). La fixation tarifaire par l’autorité d’approbation (art. 55 LAMal) ne peut être comprise que comme une intervention d’urgence. Les formes ex post telles que la réduction proposée de la valeur du point dans l’année qui suit le dépassement du budget spécifié l’année précédente ont l’effet d’une punition collective des fournisseurs de prestations concernés et auront comme conséquence que chacun fournira le plus de prestations possible pour compenser l’effet de prix négatif.

Une revendication désespérée

Dans l’ensemble, les revendications sur les budgets globaux sont comparables au geste désespéré d’empêcher la soupe de déborder en mettant un couvercle sur la casserole. Mieux vaudrait baisser le feu à temps. C’est ainsi que le retard a été pris dans la politique de la santé. Les propositions d’action sont légion: effets pervers dans les tarifs et les honoraires, défaut de qualité des indications pour les interventions planifiées, prestations inefficaces ou inutiles, conflits de gouvernance des cantons, financement non équitable des prestations ambulatoires et hospitalières, absence de réorientation de la fourniture de prestations en fonction des besoins d’une population vieillissante (p. ex. par le biais de réseaux régionaux). C’est là qu’il faut agir.

Toujours est-il qu’il serait souhaitable de mieux suivre dans le temps l’évolution des prestations et des coûts. Ainsi, le Centre de recherches conjoncturelles de l’EPF (KOF) a présenté le 13 juin 2017 ses prévisions de printemps des coûts de la santé suisses pour la période de 2016 à 2018. Non, ce n’est pas une erreur d’impression. Avec deux ans de retard dans les statistiques, impossible de mettre en œuvre un monitoring des coûts. Des données trimestrielles rapidement disponibles comme dans d’autres secteurs d’activité économique devraient pouvoir être rendues accessibles dans le domaine de la santé, ce qui permettrait aux services compétents d’engager des mesures à temps.

Heinz Locher, Dr sc. pol.,

est conseiller d’entreprise et enseignant dans le domaine de la santé. L’année passée, il faisait partie du groupe d’experts du DFI en charge d’examiner les nouveaux modèles pour gérer la hausse des prestations. Le rapport paraîtra en automne 2017.

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