18.06.2018 | Interview de Daniel Scheidegger, président de l’ASSM

Les coûts augmentent-ils en raison du nombre trop élevé d’hôpitaux?

Nous sommes en principe satisfaits de nos soins, sauf en ce qui concerne leur coût. Jamais la population n’a été en aussi bonne santé, et cela ne tient très probablement pas à la forte densité hospitalière. L’argent est-il investi au bon endroit dans le système de santé?

Monsieur Scheidegger, jamais la population suisse n’a été en aussi bonne santé. Cela s’explique-t-il par les 288 hôpitaux que nous avons en Suisse?

Non, sûrement pas. Notre bon système de santé, mais extrêmement cher, contribu à la santé de la population à hauteur d’environ 10 %. Des études ont montré que la formation, la culture, l’économie et l’alimentation jouent sur la bonne santéà hauteur d’environ 50 %. Les 40 % restants sont liés pour moitié à l’environnement et pour moitié à des facteurs génétiques. C’est pourquoi nous devons nous demander véritablement si, pour améliorer la santé, il ne vaudrait pas mieux investir dans l’environnement, la formation et les autres facteurs importants plutôt que dans notre système de santé.

Néanmoins, plus de 15,6 milliards de francs seront investis pour construire de nouvelles cliniques au cours de ces quinze prochaines années (source: medinside.ch). L’objectif politique lors de l’introduction du nouveau financement hospitalier était de consolider le paysage hospitalier. Qu’est-ce qui s’est mal passé?

Le problème provient sans doute du fait qu’en Suisse, nous planifions les soins au niveau non pas régional, mais cantonal. Tant que les cantons paieront les soins avec l’argent des impôts, la planification cantonale pourra uniquement être critiquée en tant que telle. Celui qui paie veut décider. Mais beaucoup de cantons sont trop petits pour réaliser une planification judicieuse sur leur territoire. C’est pourquoi il nous faut une planification régionale. Compte tenu de la situation géographique et de la densité de la population, les régions n’ont pas toutes besoin de la même structure de soins. C’est pourquoi je considère qu’une planification entièrement centralisée n’est utile que dans un seul domaine, à savoir pour la médecine hautement spécialisée, où il est question d’interventions ou de maladies très rares. En outre, la transparence doit être améliorée, et je le pense pour tout le système de santé. Dans ce dernier, la qualité des résultats est la chambre noire de la nation.

Que voulez-vous dire exactement?

L’analogie avec la chambre noire convient pour différents domaines du système de santé. Je peux vous l’expliquer ici par un exemple tiré de mon propre environnement. Avant que l’emplacement de l’hôpital pédiatrique universitaire des deux Bâle ne soit déterminé en août 2000, le choix s’étant porté sur le terrain de l’ancienne clinique gynécologique de Bâle, les motions s’étaient multipliées. Dans les débats, les politiques accordaient de l’importance à la vue sur le Rhin (de l’ancien site) et s’opposaient à l’emplacement actuel avec vue sur la ceinture de la ville. On disait que la vue de l’eau favorisait la guérison, tandis que les considérations sur les coûts et la qualité jouaient un rôle mineur. Ainsi, ce ne sont pas les faits réels, mais des arguments émotionnels qui ont été présentés aux citoyens pour les aider à se décider. De tels exemples se produisent régulièrement, et aujourd’hui encore.

Comme pour la fermeture de l’hôpital d’Einsiedeln?

Exactement. Bien souvent, les débats relatifs aux sites hospitaliers ne portent pas sur des vérités basées sur les faits, mais plutôt sur des facteurs tels que la proximité du domicile. On oublie alors que l’expérience du médecin traitant et une équipe bien rôdée sont beaucoup plus importantes que la proximité de l’hôpital, pour permettre aux grands-mères de venir rendre visite à leurs petits-fils à pied. Cet aspect est certes agréable, mais pas déterminant. En général, c’est l’opacité totale pour les citoyens: on ne leur demande pas explicitement combien ils veulent investir dans les soins de proximité. Et ils sont très peu nombreux à connaître les coûts occasionnés par le maintien d’un site. Peut-être que si les citoyens étaient au courant du niveau de qualité dans certains hôpitaux, ils préféreraient investir cet argent dans la formation ou la culture. Quand les interventions complexes sont rarement effectuées à cause du petit rayon d’activité, la qualité en pâtit. L’habitude est un facteur de qualité important.

Mais cette responsabilité appartient précisément aux politiques. Les cantons doivent veiller à planifier les soins et à mettre en oeuvre la volonté des citoyens par rapport à leurs préférences. Reprochez-vous aux cantons de ne pas être actifs?

Non, je ne peux pas formuler les choses de manière aussi générale. Selon moi, la planification des soins devrait reposer sur une analyse scientifique des données, qui fait malheureusement défaut. Nous disposons de peu d’études sur les soins, nous nous laissons peu inspirer par d’autres pays et, comme je l’ai déjà dit, il nous manque des données sur les résultats. Expliquez-moi comment planifier sans données ni mesures? De même, nous connaissons mal les vraies préférences des citoyens. Il existe certes des comparaisons entre les hôpitaux, mais elles reposent surtout sur la perception individuelle et non sur les données liées à la qualité. Bien entendu, chaque année, les citoyens sont interrogés au sujet de leur satisfaction par rapport à notre système de santé, qui est du reste toujours très bon. Toutefois, elle en dit peu sur le rapport qualitéprix des prestations médicales, que le profane n’est pas en mesure d’évaluer.

Donc c’est un reproche à l’égard des politiques et des hôpitaux?

Pas un reproche, mais une invitation. L’augmentation des coûts, année après année, pose problème, et nous ratons des occasions d’engager des réformes utiles. De nombreux responsables politiques manquent de courage et de créativité pour prendre des mesures telles que des fermetures d’hôpital. Car pour fermer des hôpitaux, ce qui serait en outre utile pour les patients et les citoyens pour des considérations liées aux coûts et à la qualité, il faut avoir de l’expérience et savoir bien communiquer. J’estime que les politiques jouent un rôle trop passif. De nombreux intervenants critiquent le statu quo sans toutefois présenter leurs solutions. Ainsi, les réformes envisagées se terminent souvent en attaques personnelles, sans solution concrète pour la collectivité.

Et pour parler de critiques sans solution: quelle est votre recette pour clarifier cette opacité?

Nous devons éliminer les doublons. Cela ne fonctionnera que si nous sommes forcés de travailler avec des ressources communes. Il n’est pas nécessaire que chaque hôpital soit équipé d’un scanner à rentabiliser. Les hôpitaux devraient opérer encore davantage de fusions, comme cela est par exemple envisagé dans la région nord-ouest de la Suisse et Bâle-Campagne/ Bâle-Ville, sachant qu’ici encore, on ne mène pas assez de réflexions communes sur les coûts, le bénéfice et les charges. La transparence représente un deuxième point important: nous devons informer les citoyens de telle sorte qu’ils puissent co-décider sur la base d’arguments honnêtes. Dans le même temps, il faut avoir le courage de prendre des décisions délicates, mais tellement importantes pour notre société: tandis que l’assurance-maladie devrait être une assurance pour les gros risques, les gens la considèrent comme un compte en banque. Sans une approche bien huilée de l’assurance, le système s’effondrera.

Daniel Scheidegger

est président de l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) depuis novembre 2016. De 1988 à 2013, il a été chef du département d’anesthésie et de médecine intensive à l’hôpital universitaire de Bâle et professeur d’anesthésiologie et de réanimation à l’université de Bâle. Il s’engage au sein de différentes instances et institutions nationales dans le domaine de la santé.

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