Planification hospitalière: le rôle des cantons
Patrick Rohr (PR): Monsieur le Conseiller d’Etat, vous êtes assis en face d’un économiste de la santé. Qu’est-ce qui importe le plus à vos yeux: la santé de la population ou le bien-être économique des gens?
Lukas Engelberger (LE): Pour moi, et de par ma fonction, la santé est prioritaire. Mais je suis également convaincu que la santé est l’un des fondements de l’économie. On l’a constaté avec les mesures de lutte contre la pandémie: l’économie ne peut fonctionner que si on parvient à limiter autant que possible le nombre de malades et de décès.
Le paysage hospitalier en Suisse
Pourquoi la mise en œuvre de la planification hospitalière idéale est-elle difficile? Sur quels critères la planification peut-elle s’appuyer? A quoi pourrait ressembler le paysage hospitalier suisse à l’avenir?
PR: Si la santé est prioritaire, son coût peut-il être illimité?
LE: Je suis bien conscient que nous allons atteindre des limites. Mais je suis très réticent à l’idée de donner un prix à la vie. Certains systèmes de santé le font, et certaines décisions du Tribunal fédéral, par exemple, peuvent être comprises dans ce sens. Pour ma part, je suis convaincu que cela ne relève pas de notre compétence.
«Les installations stationnaires, quant à elles, doivent servir aux interventions électives et planifiables.»
Stefan Felder
PR: Monsieur Felder, êtes-vous assis en face d’un directeur de la santé qui distribue de l’argent en veux-tu en voilà?
Stefan Felder (SF): Oui, c’est exactement ça. Les dépenses nettes de l’assurance obligatoire des soins pour la ville de Bâle s’élèvent à 5000 francs par habitant. S’ajoutent à cela 4300 francs d’impôts. La moyenne nationale s’élève à 3800 et 2000 francs respectivement. Aucun autre canton ne dépense autant d’argent pour la santé.
LE: Le niveau des coûts du système de santé dans le canton de Bâle-Ville est élevé, c’est vrai. Mais c’est également dû au fait qu’il s’agit d’une zone urbaine. Les villes sont des zones à forte densité de population et, avec la ville de Bâle, la petite ville de Riehen et le petit village de Bettingen, le canton de Bâle-Ville est le canton le plus urbanisé de Suisse. Cela explique en partie les coûts élevés. Mais c’est vrai, nous sommes un canton qui dépense beaucoup d’argent pour la santé.
PR: Le problème ne vient-il pas précisément du fait que chaque canton ne s’occupe que de lui? Ne pourrait-on pas économiser beaucoup d’argent, notamment dans le domaine de la planification hospitalière, si on réfléchissait en termes régional et non pas cantonal?
LE: Avec le canton de Bâle-Campagne, nous sommes arrivés à la conclusion que nous avions trop de capacités hospitalières. Nous devons régler ce problème ensemble; optimiser notre planification, appliquer des tests coûts-bénéfices plus stricts et, d’une manière générale, attribuer moins de mandats de prestation. Cela signifie non pas que l’on va réduire le nombre d’hôpitaux, mais plutôt que les hôpitaux seront plus petits et spécialisés. Le peuple nous a confié cette mission en acceptant le traité d’Etat entre les cantons de Bâle-Campagne et de Bâle-Ville, et c’est avec une grande motivation que nous nous y attelons.
PR: Vous ne souhaitez pas réduire le nombre d’hôpitaux?
LE: Naturellement, chaque hôpital doit régulièrement justifier sa raison d’être afin de conserver son mandat de prestation. Mais je discréditerais ma propre planification si j’affirmais que nous avons trop d’hôpitaux. Cela signifierait que nous en avons placé un trop grand nombre sur la liste des hôpitaux. Or, je suis convaincu du contraire. Et je ne pense pas non plus que réduire ce nombre doit être un objectif en soi.
PR: Pourquoi pas?
LE: Ce qui compte, ce sont les capacités totales: sont-elles gérées efficacement et adaptées aux besoins dans les différentes disciplines? Ponctuellement, l’offre est probablement excédentaire. C’est pourquoi nous devons nous assurer que les mandats de prestation attribués correspondent aux besoins réels. Mais on ne peut pas se contenter de compter les mandats de prestation. Ce qui est décisif, c’est le volume qu’ils représentent.
«Nous n’approuverons en aucun cas une solution qui affaiblirait la compétence des cantons en matière de planification des soins.»
Lukas Engelberger
PR: Monsieur Felder, pensez-vous qu’il y a trop d’hôpitaux en Suisse?
SF: Oui, environ 30%. Monsieur Engelberger parle de volume. En Suisse, on recense beaucoup plus de traitements stationnaires que dans les autres pays. Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) permettra de réduire considérablement les ressources. Autrefois, le volume augmentait chaque année de 4%. Cela n’est plus le cas aujourd’hui. Les services se sont vidés.
PR: Et pourtant, on continue de construire. Dans le canton d’Uri, par exemple, on construit actuellement un grand hôpital pour une zone relativement réduite. Ne pourrait-on pas plutôt créer une grande région intégrant Lucerne et d’autres cantons de la Suisse centrale afin d’éviter des investissements d’une telle ampleur?
LE: En effet, le domaine stationnaire est en déclin, et la durée moyenne d’hospitalisation diminue chaque année. Parallèlement, la part des interventions chirurgicales ne nécessitant pas de surveillance hospitalière augmente. A long terme, les besoins en ressources stationnaires vont reculer. Mais le domaine ambulatoire requiert lui aussi une infrastructure similaire à celle du domaine stationnaire. Il faut des salles d’opération, des salles de réveil, etc. Et cela a un coût. L’infrastructure stationnaire (lits) est ce qui génère le moins de coûts dans un hôpital.
SF: La technologie progresse à grande vitesse. Prenons l’exemple de l’ambulance, elle ressemble aujourd’hui à un mini-hôpital. On peut y soigner les gens et les stabiliser. Les installations stationnaires, quant à elles, doivent servir aux interventions électives et planifiables.
PR: Monsieur Engelberger, ne pensez-vous pas, en tant que président de la Conférence des directeurs de la santé (CDS), qu’il faudrait repenser le système?
LE: A la CDS, nous sommes d’avis que la planification hospitalière est en bonne voie dans le domaine stationnaire. Le secteur ambulatoire se développe de manière beaucoup moins contrôlée et pèse de plus en plus lourd en termes de coûts. Nous souhaitons d’abord nous pencher sur les conditions d’admission. Arrive le moment où il faut dire: non, nous n’acceptons plus de nouveaux prestataires, nous en avons suffisamment.
SF: Le problème est que, dans le domaine stationnaire, les cantons portent au moins cinq casquettes. Ils sont propriétaires, exploitants, arbitres, etc. Ils ont donc des intérêts contradictoires. Et on transfère aujourd’hui ces conflits d’intérêts au secteur ambulatoire.
PR: Les cantons pourraient-ils céder certaines responsabilités?
LE: Nous n’approuverons en aucun cas une solution qui affaiblirait la compétence des cantons en matière de planification des soins.
PR: A quoi une telle solution pourrait-elle ressembler, Monsieur Felder?
SF: Il y a deux possibilités: soit les assureurs prennent en charge la planification. Ils pourraient alors garantir aux assurés qu’ils ont des contrats avec tous les établissements stationnaires et que les capacités sont suffisantes, ce qui représente un aspect non négligeable. Soit on tranche le noeud gordien et on confie la planification à la Confédération qui, en quelque sorte, pourrait racheter les cantons. Il faudrait, pour cela, réajuster un peu l’impôt fédéral, mais ce serait possible.
PR: Monsieur Engelberger, quelle est votre réaction lorsque vous entendez cela?
LE: Les deux alternatives auraient des inconvénients évidents. Les avantages, en revanche, ne me semblent pas convaincants. Concernant les assureurs, le problème est qu’ils atomiseraient le paysage hospitalier. Si, par exemple, je suis en vacances dans les Grisons et que j’ai besoin d’un ophtalmologue, je n’ai guère envie de devoir appeler ma caisse-maladie pour savoir s’il y en a un dans la région. D’autant plus que l’on compte davantage d’assureurs que de cantons dans notre pays. Si chacun d’eux devait faire sa propre planification, cela aboutirait à un morcellement encore plus important.
PR: Première proposition inapplicable donc. Que dites-vous de la seconde, préconisant une coordination via la Confédération?
LE: Ce serait un peu comme pour les transports publics (TP), où les majorités politiques parlementent pour trouver des solutions sous la pression d’un lobby extrêmement puissant. Je n’ai pas l’impression que notre planification pour les TP fonctionne mieux que pour les soins. Les gens nous font confiance, ils ne souhaitent pas changer la structure privée pour la confier à des mains anonymes.
SF: Mais tant que vous êtes responsable, la seule chose que je peux faire si je ne suis pas d’accord avec les soins de santé, c’est quitter le canton. Si l’assureur était responsable, je pourrais tout simplement changer de caisse. Nous avons une situation de concurrence entre les assureurs. Si les soins proposés par l’un d’eux n’étaient pas satisfaisants, sa réputation en pâtirait.
PR: Une chose est évidente, Monsieur Felder: vos propositions se heurtent à un mur. Est-ce que c’est difficile pour vous, en tant qu’économiste?
SF: En tant qu’économiste, on souhaite tout simplement rendre le monde un peu meilleur. Mais je comprends aussi qu’une légitimation démocratique soit indispensable. Toutefois, quand je vois par exemple que, dans le district d’Affoltern, toutes les communes approuvent le sauvetage de l’hôpital, je désespère.
PR: Peut-être vos arguments ne sont-ils pas suffisamment convaincants?
SF: Le problème est aussi extrêmement complexe. Si, en tant que canton ou qu’assureur, on ne prend en charge que la moitié des coûts, on ne peut pas s’attendre à disposer de l’entière responsabilité financière. Les responsabilités financières sont partagées, et chacun s’en accommode à peu près. Mais un scientifique a pour noble mission de répéter sans cesse qu’on peut faire les choses autrement.
LE: En tant qu’homme politique, je suis également confronté à des déceptions. Tout ne se passe pas toujours comme j’en aurais envie. Mais la vie est ainsi, c’est une discussion permanente sur la meilleure solution possible. Je pense que, dans l’ensemble, notre système de santé fonctionne plutôt bien. Mais je constate également que nous allons au-devant de problèmes financiers si nous ne devenons pas plus efficaces et plus rationnels. Cependant, d’une manière générale, la majorité de la population ne voudrait pas changer radicalement notre système de santé.
PR: Alors, pour finir, je vous demande quand même ce que vous pensez de l’idée de l’Académie Suisse des Sciences Médicales, qui propose de diviser la Suisse en cinq ou six régions de santé d’environ 1,5 million de personnes.
LE: C’est ce que nous faisons déjà dans les cantons de Bâle-Campagne et de Bâle-Ville avec notre planification hospitalière, même si l’échelle est ici un peu plus modeste. Ensemble, nous recensons environ un demi-million d’habitants.
PR: Vous pourriez alors ajouter le Fricktal.
LE: Oui, nous pourrions aller dans ce sens. Le problème est que les cantons ne peuvent pas tous être clairement attribués à une région. Mais je pense qu’une perspective régionale élargie pourrait apporter des avantages.
PR: La Confédération deviendrait-elle alors superflue, Monsieur Felder?
SF: C’est totalement illusoire! Nous vivons dans un système fédéral comprenant 26 cantons. On observe des querelles historiques dans tous les domaines: une fois ce sont les protestants contre les catholiques, une autre fois les germanophones contre les francophones. Non, c’est inconcevable. Les seules alternatives possibles sont les assureurs et la Confédération.
Fotos: Thomas Eugster
Stefan Felder
Lukas Engelberger
