Planification hospitalière: un système de santé régional!
En Suisse, la densité hospitalière est élevée. Et ce n’est pas une bonne nouvelle. En effet, si les hôpitaux proposent presque tous les mêmes prestations, de l’appendicectomie à la chirurgie cardiaque, la qualité des soins en pâtit. Pour garantir la meilleure qualité possible, l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) préconise dans sa Feuille de route sur le développement durable du système de santé publiée en 2019 le regroupement des cantons en régions de santé et la définition d’un nombre de cas minimum.
Le paysage hospitalier en Suisse
Pourquoi la mise en œuvre de la planification hospitalière idéale est-elle difficile? Sur quels critères la planification peut-elle s’appuyer? A quoi pourrait ressembler le paysage hospitalier suisse à l’avenir?
La région de santé idéale
Comment une telle région pourrait-elle atteindre les objectifs de qualité? Dans l’idéal, chaque région devrait compter 1,5 million d’habitants et disposer d’un grand hôpital central, de préférence une clinique universitaire. Les hôpitaux de proximité ou les centres de santé seraient chargés des traitements les plus courants et des interventions de routine, telles que les opérations de la vésicule biliaire ou les diagnostics cardiaques. Les hôpitaux centraux, de leur côté, seraient responsables des interventions plus rares requérant un savoirfaire spécifique, comme le cancer du pancréas. Une telle conception permettrait à chaque région d’offrir tous les types de traitements, des opérations simples aux actes médicaux hautement spécialisés. Il faudrait toutefois veiller à ne pas proposer que des soins aigus au sein d’une région et à intégrer les soins gériatriques, l’aide et les soins à domicile et les services psychiatriques dans la planification globale. Pour les maladies rares, une coordination nationale ou même une coopération avec d’autres pays serait souhaitable. Concernant les distances, la Suisse est si petite qu’un hôpital central, offrant le meilleur traitement possible, ne serait jamais situé à plus d’une heure du domicile du patient. Comparé à d’autres pays comme l’Angleterre ou la Suède, cela représente une situation très favorable.
Cinq à six régions
La Suisse compte actuellement près de 9 millions d’habitants. Cela signifie que nous aurions besoin de cinq à six regroupements régionaux. Ainsi, l’agglomération de Zurich pourrait former une région, et l’ensemble du Plateau et la Suisse romande pourraient en former deux autres. Le Tessin, quant à lui, devrait choisir la région à laquelle il souhaite être rattaché. De nombreux traitements pourraient être dispensés au sein du canton, mais pour les traitements spécifiques, il pourrait être nécessaire de se déplacer en train et, en cas d’urgence, en hélicoptère ou en ambulance. Une question centrale concerne en outre le nombre d’hôpitaux dont devrait disposer chaque région pour garantir les soins nécessaires. En principe, le nombre d’hôpitaux dépend de la taille et de la situation géographique de la région en question. D’ailleurs, les chiffres requis pour ces calculs sont déjà connus, car on sait combien de personnes souffrent de quelles maladies et dans quels cantons. Ces données permettraient de calculer les besoins de chaque région. Il faudrait aussi tenir compte de la tendance vers une priorisation de l’ambulatoire par rapport au stationnaire, un domaine qui devrait encore beaucoup évoluer dans les années à venir. Contrairement à maintenant, les contrôles de suivi auraient lieu dans les centres de santé. Il faut en effet cesser d’inciter les hôpitaux à garder les patients.
La qualité grâce au nombre de cas minimum
La taille d’une région de santé doit donc être suffisamment importante, car le nombre de cas est lié à la qualité des prestations. Quelle que soit l’opération rattachée à un hôpital, le nombre de patients concernés doit être suffisamment important. C’est tout particulièrement valable pour les opérations complexes ou rarement pratiquées. Plus une équipe médicale – et pas uniquement le chirurgien! – effectue une opération, plus la qualité augmentera. De nombreuses études le prouvent. Un exemple: lors des opérations du rectum, la pose d’anus artificiels est beaucoup moins souvent nécessaire dans les hôpitaux habitués à effectuer cette intervention que dans ceux ne le pratiquant que sporadiquement.
L’exemple du Tessin illustre parfaitement ce mécanisme de «concentration des types de traitement». Le canton abrite, certes, différents sites hospitaliers. Néanmoins, ceux-ci sont tous regroupés sous un même toit, et chaque site dispose d’un mandat de prestation différent. C’est précisément l’objectif visé par la mise en place des régions de santé: de l’intervention la plus simple à la plus rare, il s’agit de définir qui fait quoi. Dans le cas des régions de santé nationales, les interventions les plus rares ne seraient pas proposées par le Tessin, mais plutôt par Zurich ou Genève. Cela ne pose en soi aucun problème, dans la mesure où, en cas d’urgence, un hélicoptère de la Rega pourrait être déployé. En situation de pandémie, les régions de santé disposant de mandats de prestation clairement définis présenteraient des avantages: les cantons pourraient déterminer, au sein de leur région, qui, en cas d’urgence, prendrait quel service en charge, qui fournirait quel matériel de protection et dans quelle mesure un échange de personnel pourrait avoir lieu en cas de surcharge.
La qualité: la «chambre noire» de la Suisse
L’une des approches consiste à promouvoir la qualité en augmentant le nombre de cas sur un même site. L’autre consiste à mesurer les résultats et à les rendre accessibles. Ici, la Suisse peut d’ailleurs se vanter d’être une grande «chambre noire». Dans notre pays, il n’existe aucune mesure systématique de la qualité des résultats. Le taux de complications concernant les opérations de la vésicule biliaire dans l’hôpital X est tout aussi introuvable sur Internet que le taux d’infection à la suite d’une intervention dans l’hôpital Y. Quel que soit le nombre de cas traités par un médecin, nous avons besoin de clarté sur l’état des patients après une intervention. Après le traitement d’un cancer, ce que l’on veut savoir, c’est non pas si le patient a quitté l’hôpital en vie, mais plutôt comment il se porte cinq ans après l’intervention. En matière de qualité, la Suisse a encore beaucoup de chemin à faire. Ici, la politique doit prendre conscience de ses responsabilités.
Et l’on continue de construire …
Il en est de même pour la définition des régions de santé, qui constitue une mesure de réduction des dépenses de santé proposées par le groupe d’experts du Conseil fédéral. Toutefois, on ne voit guère d’objectifs concrets. Au contraire, la construction de nouveaux hôpitaux va bon train dans tout le pays. Des hôpitaux qui, dans le cadre d’une planification régionale, ne seraient peut-être plus nécessaires. Cette tendance se retrouve dans la médecine hautement spécialisée, facteur de prestige, sur laquelle les cantons ne parviennent pas à se mettre d’accord. Malgré cette situation peu favorable, l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) est convaincue qu’il est possible de diviser la Suisse en régions de santé et que la population prendra progressivement conscience des avantages de cette approche. Du point de vue de l’ASSM, le Conseil fédéral et le Parlement doivent maintenant tous deux se prononcer en faveur d’une Suisse répartie en régions de santé. Car sans pression, rien ne changera. La Confédération devrait toutefois confier l’application concrète aux cantons et se contenter d’exercer une fonction de contrôle. Le système d’asile impliquant un travail au sein de centres supracantonaux montre qu’une telle coopération peut parfaitement fonctionner. Il n’est peut-être pas comparable à 100% avec le paysage hospitalier, mais l’exemple prouve que l’on peut trouver un terrain d’entente au-delà des frontières cantonales, à condition que la pression soit suffisamment forte.
Conséquences sur le financement
Bien que la Suisse soit encore loin du système de régions de santé, on peut déjà se demander quelles seraient les conséquences d’une telle approche sur le financement des prestations. On pourrait imaginer que les assureurs soient uniquement autorisés à payer les interventions pratiquées dans des régions de soin définies. Les interventions dans des hôpitaux ne disposant pas de mandat de prestation ne pourraient plus être prises en charge. Dans un premier temps, ce type de financement pourrait avoir lieu dans le cadre d’une phase expérimentale via l’article prévu par le Conseil fédéral, afin d’acquérir une certaine expérience. L’objectif premier étant non pas d’économiser de l’argent, mais d’améliorer la qualité du système de santé. Les 84 milliards de francs de dépenses de santé annuelles doivent donc être redistribués au profit d’une meilleure qualité.
