04.10.2019 | Falk Schimmann

Une soupape à problèmes

Falk Schimmann

est chef du service Pilotage des prestations et des cas de la CSS Assurance.

L’idée de base des art. 71a à 71d OAMal est judicieuse: en cas de maladie grave, des médicaments qui ne sont en fait pas autorisés peuvent être remboursés. Des exceptions doivent être possibles, sans toutefois devenir la règle.

L’idée des art. 71a à 71d de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) est aussi lumineuse que séduisante. Le législateur a créé la possibilité, dans des cas motivés, de rembourser des médicaments à la charge de l’AOS, même si leur utilisation diffère de ce qui est prévu dans la liste des spécialités (LS) de l’OFSP ou s’ils ne sont pas autorisés en Suisse. Ainsi, dans certains cas particuliers, les patients obtiennent aussi des médicaments non référencés en cas de maladies graves pouvant entraîner une invalidité, voire la mort.

Néanmoins, les articles en question sont de plus en plus détournés de leur but. Les cas remboursés via les art. 71a à 71d OAMal se sont multipliés, sans qu’il y ait vraiment d’explications rationnelles: nous n’avons enregistré ni une augmentation massive de la population, ni une détérioration générale de l’état de santé de la société.

La hausse très importante s’explique entre autres par le fait que le remboursement de médicaments via les art. 71a à 71d OAMal est extrêmement attrayant pour l’industrie pharmaceutique. Les fabricants peuvent ainsi s’épargner la procédure d’admission dans la LS assez lourde et les négociations sur les prix avec l’OFSP et exiger au bout du compte des prix plus élevés en raison de l’absence de transparence.

Une question se pose alors: que faire? Du point de vue de la CSS assurance, il faudra trouver à l’avenir un moyen pour que les médicaments les plus récents soient remboursés de façon exceptionnelle à nos assurés. Il est inadmissible qu’une personne soit privée d’un médicament qui pourrait lui sauver la vie pour la simple raison que la procédure administrative n’a pas été suivie. Il convient toutefois de mettre l’accent sur le caractère exceptionnel. Car on ne peut pas infliger aux personnes concernées ni à la collectivité le poids de la médecine expérimentale et de ses faibles données probantes à des prix fantaisistes, selon l’idée que l’espoir n’a pas de prix et qu’il fait vivre. Pour y parvenir, il est indispensable que tous les acteurs s’impliquent dans une solution commune. Quoi qu’il en soit, la CSS assurance ne se laissera pas fourvoyer et continuera de s’engager avec ardeur sur ce thème.

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