«Ce système est quand même absurde!»
Patrick Rohr: Monsieur Maillard, en 2019, lorsque vous étiez encore directeur de la santé, le canton de Vaud a introduit un plafonnement des primes à 10%, faisant ainsi peser l’essentiel de la charge sur les contribuables. Trouvez-vous cette mesure correcte?
Pierre-Yves Maillard: Absolument, oui. Le plafonnement des primes a amélioré de façon considérable la situation de dizaines de milliers de personnes. Avant, certaines familles consacraient 18% à 20% de leurs revenus au paiement des primes d’assurance-maladie. Une fois les impôts et le loyer payés, il ne leur restait plus grand-chose pour vivre. Aujourd’hui, elles ne vivent pas dans le luxe, mais leur situation est plus confortable.
Et la collectivité prend en charge les coûts restants. Mais est-ce juste?
Pierre-Yves Maillard: Ces dix dernières années, la quasi-totalité des cantons, y compris le mien, ont pu baisser les impôts car ils ont réalisé d’énormes bénéfices. Lorsque j’étais conseiller d’Etat, nous avons pu rembourser neuf milliards de dettes et léguer cinq milliards d’actifs à nos successeurs. Nous voulions rendre quelque chose à la population, et la meilleure façon de le faire était de plafonner les primes, car c’est ce qui aide le plus la classe moyenne. Une baisse d’impôts aurait surtout profité aux personnes qui gagnent bien leur vie.
Tout est une question d’équilibre
Seules la responsabilité individuelle et la solidarité permettent de financer notre système de santé. Sans cet équilibre, il n’y a pas de stabilité.
Madame Rickli, dans le canton de Zurich, une proposition en faveur d’une augmentation des réductions de primes a reçu une fin de non-recevoir l’automne dernier. Etes-vous satisfaite de ce résultat?
Natalie Rickli: Le canton de Zurich a déjà refusé quatre projets allant dans ce sens. Il y a deux ans, l’initiative d’allègement des primes du PS avait également été rejetée. Actuellement, nous mettons en œuvre le contre-projet et définissons un objectif social, ce qui implique de modifier à nouveau la loi, et aussi beaucoup de bureaucratie. Nous dépensons déjà énormément d’argent pour les réductions de primes; 1,4 milliard de francs, qui profitent avant tout aux personnes à faibles revenus, mais aussi aux familles avec enfants.
Vous êtes donc contente que la population s’oppose à de tels projets?
Natalie Rickli: Je trouve que c’est une bonne chose, oui, car elle agit de manière responsable. Les primes ne cessent d’augmenter.
Et les personnes à faibles et moyens revenus sont de plus en plus mises à contribution.
Natalie Rickli: C’est faux, nous leur accordons déjà des allègements généreux, et à partir de 2028, nous investirons encore davantage pour soulager les familles et dépenserons pas moins de 1,55 milliard pour la réduction de primes.
«Le fait d’indexer les primes sur les revenus ne changerait rien au problème de fond, à savoir l’augmentation des coûts de la santé.»
Dans le canton de Vaud, 37% de la population bénéficie déjà de réductions de primes, contre 30% à l’échelle nationale. Monsieur Maillard, n’y a-t-il pas là un changement insidieux du système: on semble s’éloigner de la prime par tête pour aller vers un financement des coûts de la santé en fonction des revenus?
Pierre-Yves Maillard: En Suisse, nous avons l’obligation de payer des primes, on peut donc considérer les primes comme des impôts. Et lorsqu’on dit qu’une réduction de primes alourdit la charge de l’Etat, c’est faux. L’Etat prélève simplement moins auprès des personnes qui ont moins.
Natalie Rickli: Regardez tout ce que nous finançons déjà aujourd’hui avec l’argent des contribuables de la Confédération et des cantons: les bénéficiaires de l’aide sociale et les requérantes et requérants d’asile ne paient pas de primes, tout comme les bénéficiaires de prestations complémentaires, qui n’en versent pratiquement pas non plus. A partir de 2028, avec la mise en œuvre du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, une part plus importante sera financée par les impôts, et les personnes assurées verront leurs charges encore allégées. Augmenter encore le financement public ne permettra ni d’améliorer le système de santé, ni de maîtriser les coûts. Et cela n’incitera pas non plus les gens à se montrer plus responsables et à moins recourir aux prestations. Je soutiens le système de réduction de primes, et nous savons nous montrer généreux quand il le faut. Mais appeler à toujours plus de réductions de primes ne résoudra rien en matière de politique de santé.
En fin de compte, Monsieur Maillard, cela ne mènera qu’à ce que le PS souhaite: des primes d’assurance-maladie liées au revenu.
Pierre-Yves Maillard: Et ce serait une mesure juste! Je vais vous raconter une anecdote: lorsque j’étais conseiller d’Etat, nous avions engagé au Centre hospitalier universitaire de Lausanne, au CHUV, un professeur de médecine venu de Paris, un radiologue de renom. Quand je lui ai demandé, au bout d’un an, s’il se plaisait à Lausanne, il m’a répondu qu’il était stupéfait de voir à quel point les primes d’assurance-maladie étaient bon marché en Suisse. Il gagnait environ 45 000 francs par mois et payait 450 francs de primes d’assurance-maladie, soit environ 1% de son revenu, contre 7% en France, ce qui fait une sacrée différence! Cela montre bien à quel point notre système est absurde.
Madame Rickli, ne serait-il pas plus juste que les primes d’assurance-maladie de ce médecin soient calculées en fonction de ses revenus?
Natalie Rickli: Le fait d’indexer les primes sur les revenus ne changerait rien au problème de fond, à savoir l’augmentation des coûts de la santé. Au contraire, cela ne ferait qu’accroître la redistribution. Les coûts de la santé hospitalière, par exemple, sont déjà en grande partie pris en charge par les contribuables. Dans le canton de Zurich, cela représente environ 1,8 milliard de francs par année. Une somme considérable. Et, au final, c’est déjà le cas aujourd’hui: les personnes à revenus élevés paient beaucoup plus du fait de la progressivité de l’impôt et les personnes à faibles revenus bénéficient ainsi d’un allègement. Augmenter encore le financement par l’Etat ne résoudra aucun problème. Cela ne ferait qu’alourdir davantage la charge qui pèse sur les contribuables de la classe moyenne et supérieure, et alléger encore plus celle des autres.
Pierre-Yves Maillard: Exactement, le problème de l’assurance-maladie en Suisse touche principalement la classe moyenne. Les plus pauvres sont pris en charge, ils ne paient presque rien. Pour les plus riches, le système est incroyablement avantageux en comparaison internationale. Mais pour la classe moyenne, c’est très cher. C’est pourquoi nous devrions définir un seuil de tolérance afin de soulager la classe moyenne.
«Il est inacceptable de simplement répercuter le problème sur les personnes assurées en augmentant la franchise minimale.»
Je remarque que vous n’êtes pas d’accord sur le fond. Parlons à présent de la franchise minimale. Elle s’élève à 300 francs depuis plus de 30 ans. Serait-il opportun, dans un souci de responsabilité individuelle, d’augmenter cette participation aux coûts?
Natalie Rickli: Il me semble juste de relever la franchise de 300 à 400 francs. Mais le mécanisme d’adaptation automatique, tel qu’il est proposé dans la consultation, ne fait qu’alourdir encore la bureaucratie. Je serais d’avis qu’on fasse une pause et qu’on cesse d’introduire sans cesse de nouvelles lois.
Pierre-Yves Maillard: Je partage le fond de cette critique. Nous avons un gros problème à Berne. Tout le monde veut toujours changer les lois. Même les assureurs. Chaque année, ils ont une nouvelle idée sur ce qu’on pourrait améliorer. Mais quand il s’agit de changer réellement quelque chose, tout le monde freine des quatre fers. Personne ne veut perdre un centime, ni céder de pouvoir. Mais il est inacceptable de simplement répercuter le problème sur les personnes assurées en augmentant la franchise minimale.
Vous estimez donc qu’une franchise minimale de 400 francs, telle qu’elle est actuellement discutée, est une mauvaise idée?
Pierre-Yves Maillard: C’est totalement inutile. Aujourd’hui déjà, nous payons les contributions personnelles les plus élevées. Et les coûts n’en sont pas pour autant diminués.
Natalie Rickli: Qu’est-ce qui permet de réduire les coûts, alors? Tout ce que j’entends à longueur de journée, c’est que les gens devraient si possible ne rien payer pour leurs frais de santé, ou plutôt que ce sont les autres qui devraient payer. A savoir les personnes qui bénéficient des prestations, et les hôpitaux, les médecins, les physiothérapeutes et les psychothérapeutes qui les fournissent. Et plus la demande de prestations est forte, plus l’offre augmente et plus les coûts grimpent. Et là se pose la question de savoir qui doit payer. Est-ce que ce sont toujours les autres qui doivent prendre en charge les coûts?
C’est l’essence même de notre modèle de santé solidaire.
Natalie Rickli: Oui, mais je trouve que la solidarité est de plus en plus mise à rude épreuve.
Pierre-Yves Maillard: Je ne pense pas que les gens recourent aux prestations par pur plaisir. Peu de gens se rendent chez leur médecin ou aux urgences de gaieté de cœur. Et beaucoup ne vont pas chez le médecin parce qu’ils ont, par exemple, choisi une franchise trop élevée pour pouvoir justement payer leur prime d’assurance-maladie; ce cas de figure existe aussi. Le fait est que le patient ne peut pas réguler l’offre en faisant jouer la concurrence comme le ferait un client «normal». D’ailleurs, rien ne le pousse à réguler l’offre, car les coûts sont déjà pris en charge par ses primes et la solidarité des autres personnes assurées.
Une franchise plus élevée serait-elle alors une bonne solution?
Pierre-Yves Maillard: Non, il faut changer le système. Laissez-moi vous donner un exemple: lorsque j’étais conseiller d’Etat, nous avons dû faire face à un problème majeur. Le diabète cause souvent des affections aux pieds, ce qui entraîne une augmentation des amputations et génère des coûts incroyablement élevés. On m’a fait savoir que si les personnes atteintes de diabète bénéficiaient de soins podologiques, nous pourrions éviter les amputations. Mais les prestations de podologie ne sont pas prises en charge par les assurances. Je voulais changer cela, mais les assureurs n’étaient pas disposés à le faire. J’ai donc dit que nous allions le payer sur notre budget. Et que s’est-il passé? Le nombre d’amputations a baissé, et comme les dépenses de podologie sont nettement inférieures à celles d’une amputation, nous avons économisé beaucoup d’argent. Des mesures préventives permettraient donc de réduire les coûts, mais les assureurs n’y voient aucun intérêt. En règle générale, la durée d’un contrat d’assurance est de seulement un an, ce qui est insuffisant pour rentabiliser les investissements dans la prévention.
Natalie Rickli: Je partage la critique selon laquelle les caisses-maladie veulent en partie se mettre à l’abri et estiment donc que les cantons devraient financer les prestations avec l’argent des contribuables. Et oui, la prévention est essentielle. Nous faisons déjà beaucoup dans ce domaine, mais nous dépensons globalement moins d’argent qu’en Suisse romande. En Suisse alémanique, la devise est un peu différente: c’est moins d’Etat et plus de responsabilité individuelle!
Ce qui me ramène à la question fondamentale: quelle part d’Etat et quelle part de responsabilité individuelle doit-il y avoir dans le système de santé?
Natalie Rickli: Il est important d’avoir un débat franc. Notre système de santé coûte très cher, et les coûts augmentent parce que nous sommes de plus en plus nombreux, que nous vivons de plus en plus vieux, que nous avons sans cesse de nouveaux médicaments, de nouvelles méthodes thérapeutiques et pour bien d’autres raisons encore. La question est: que voulons-nous nous permettre? Plus d’Etat n’est certainement pas la solution.
Pierre-Yves Maillard: Il faudrait donner davantage de pouvoir aux cantons. La Confédération doit se limiter à évaluer la qualité. Je pense que nous sommes d’accord sur ce point, non?
Natalie Rickli: Oui, selon son mandat légal, la Confédération doit vérifier si les critères EAE sont respectés, c’est-à-dire si les prestations sont efficaces, adéquates et économiques.
Natalie Rickli
Pierre-Yves Maillard
