L’assistance requiert de nouvelles directives
Les assureurs-maladie accordent des prestations dès que le risque assuré survient. Si cela semble simple à première vue, il est en réalité très difficile de définir le risque assuré et les prestations à accorder lorsque ce risque survient.
Système de soins en danger
Les termes «besoin de soins» et «besoin d’assistance» décrivent tous deux le risque. Le besoin de soins fait déjà partie des risques couverts par l’assurance-maladie. Qu’en est-il de l’«assistance»? L’accompagnement d’une femme atteinte de démence dans le cadre d’une thérapie d’activation correspond-il à un «besoin d’assistance»? Qu’en est-il lorsqu’une personne a besoin d’être transférée de l’EMS à l’hôpital pour se faire opérer?
Selon le droit de l’assurance-maladie, on ne parlera de «besoin d’assistance» que si ce besoin est directement lié à des raisons de santé. Il doit donc exister un lien de causalité entre l’état de santé et l’assistance.
Nécessité d’agir concernant l’assistance
Dans la mesure où le besoin de soins ou le besoin d’assistance en tant que risque existe, les prestations à rembourser par l’assurance-maladie doivent être décrites avec précision dans la loi ou les ordonnances. C’est déjà le cas dans le domaine des soins. Toutefois, dans le domaine de l’assistance, il y a nécessité d’agir. Il s’agit avant tout de définir les différents degrés de besoin d’assistance et de déterminer les instruments permettant d’évaluer l’étendue des besoins d’assistance. Cela inclut également la réglementation relative aux personnes autorisées ou habilitées à fournir ces prestations. Ici, il faut se poser cette question: les proches de la personne qui a besoin d’assistance peuvent-ils fournir des prestations à la charge de l’assurance-maladie? Selon la législation et la jurisprudence en vigueur, oui.
Toutefois, les prestations que les proches aidants sont autorisés à fournir à la charge de l’AOS (cf. ATF 145 V 161, 150 V 273) ne sont pas clairement délimitées.
Les aspects financiers joueront un rôle important dans la réponse à cette question. Dans le cas de l’assistance par des proches, il faudra également tenir compte du fait que certaines tâches d’assistance seraient généralement assumées même sans rémunération. Il s’agit ici en premier lieu de l’obligation de diminuer le dommage, importante par exemple dans le cadre de l’AI pour surmonter un état d’impotence (cf. ATF 141 V 642 consid. 4.3).
En somme, un travail exigeant attend le législateur.
