Retour vers le futur?
Qu’est-ce qui a mené à cette situation? Premièrement, les progrès médicaux, notamment en matière de soins ambulatoires et dans divers domaines thérapeutiques. Deuxièmement, l’élargissement continu du catalogue de prestations de l’assurance de base en a fait de facto une assurance complète. Troisièmement, la réduction de la contribution financière des cantons aux coûts de la santé, qui est passée d’environ un tiers à environ un quart des coûts directs générés par les prestations depuis l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996. Résultat des courses: une focalisation néfaste et unilatérale sur les coûts et le contrôle. La hausse des primes ayant pesé sur le débat politique, la LAMal a par la suite été révisée à des dizaines de reprises au cours des 30 dernières années, parfois pour le mieux, mais souvent pour le pire.
Contrôler exige de la dextérité
Un exemple parlant, s’il en est un, est le développement des tarifs. Des lignes directrices qui s’entremêlent compliquent inutilement le travail des partenaires tarifaires (et, depuis peu, avec EFAS, celui des cantons) en ce qui a trait au développement et à l’élaboration de nouveaux tarifs.
Une mise en œuvre floue
Ainsi, rien que pour freiner l’augmentation des coûts, les prescriptions émergent tous azimuts: la neutralité des coûts (art. 59c ss OAMal), la «surveillance des coûts», qui n’est en réalité qu’un contrôle déguisé des coûts (art. 47c LAMal), ainsi que les objectifs en matière de coûts (art. 54 LAMal). Ces prescriptions ne suivent pas de hiérarchie particulière; elles sont en concurrence les unes avec les autres, et leur coordination reste à définir.
«Il est grand temps de s’interroger sur l’utilité du contrôle exercé par l’Etat dans le domaine tarifaire.»
La situation se complique pour l’OFSP et les responsables politiques lorsque la neutralité des coûts du TMA imposée par le DFI (plafond de 4%) entre en conflit avec les objectifs de réduction des coûts fixés par la Confédération et les cantons. Malgré de nombreux contrôles dans le cadre du TMA, la complexité de la mesure de neutralité des coûts est telle qu’elle rend difficile sa mise en œuvre effective.
Il est grand temps de s’interroger sur l’utilité du contrôle exercé par l’Etat dans le domaine tarifaire. Les conventions tarifaires soumises à un contrôle de l’Etat sont-elles vraiment meilleures que celles qui sont négociées et mises en œuvre par les seuls partenaires sociaux? La quantité d’éléments (parfois superflus) à fournir pour une demande d’approbation par le Conseil fédéral au titre de l’article 59cter OAMal (nouvelle version), ainsi que pour le contrôle subséquent en vertu de l’article 59cquater de l’OAMal (nouvelle version), est si importante qu’une fois adopté, chacun des tarifs s’en trouve pour ainsi dire coulé dans le béton, ce qui complique toute correction nécessaire et rapide d’éléments tarifaires inadéquats. Ce système tarifaire «auto-adaptatif», tant vanté, risque, dans le pire des cas, de devenir un énième système figé et, dans le meilleur des cas, un lourd mastodonte qu’il ne sera possible de mettre en mouvement qu’au prix d’efforts considérables.
Soyons clair: la suppression pure et radicale1 des lois, préconisée par «avenir suisse», n’a pas la moindre chance d’aboutir dans le système de santé actuel. En revanche, un assouplissement de la réglementation, bien que laborieux, constitue la voie la plus prometteuse pour sortir de l’impasse si la situation devient insupportable. Un tel assouplissement implique de supprimer les articles 47c et 54 LAMal et le retour au principe de neutralité des coûts tel que défini dans l’article 59c OAMal (version de 2007), selon lequel un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires.
Revenir sur nos pas
Pour conclure, la mesure la plus efficace consisterait à revenir à un système fondé sur la confiance et sur des conditions-cadres allégées, un «retour vers le futur» en quelque sorte. Il s’agirait de confier le développement des tarifs aux seuls partenaires tarifaires, de supprimer l’approbation tarifaire et d’abroger les dispositions contre-productives récemment inscrites dans les lois et ordonnances. Ainsi, les tarifs resteraient dynamiques, les approches bureaucratiques et inefficaces disparaîtraient et les acteurs agissant dans une perspective de recherche de solutions et ouverts aux compromis seraient récompensés.
Pius Zängerle
Sources
1 www.avenir-suisse.ch/fr/publication/sortir-de-la-jungle-reglementaire-ii/
