Tout ce qui est faisable n’est pas forcément utile
Qu’est-ce que le Shared-Decision-Making (SDM)?
L’objectif de la médecine devrait être de ne réaliser que les examens et les traitements qui correspondent aux valeurs, aux besoins et aux préférences du patient. Si un patient souffre de douleurs à la hanche, la pose d’une prothèse ne peut être d’une réelle utilité pour lui si son coeur faible ne lui permet plus de faire de la marche et que les médicaments contrôlent efficacement la douleur. Cette intervention n’améliorerait pas sa qualité de vie de façon considérable. Il est donc indispensable que le médecin et le patient échangent. C’est déjà le cas aujourd’hui, mais pas toujours avec la rigueur ni le caractère systématique nécessaires. Il est important d’expliquer autant les inconvénients que les avantages. La plus-value effective du traitement doit être transparente.
La responsabilité individuelle dans le système de santé
Pourquoi la responsabilité individuelle est-elle aussi importante dans le système de santé? Quelles mesures visant à promouvoir la responsabilité individuelle sont-elles envisageables, et comment seraient-elles accueillies par la population?
Pouvez-vous donner un exemple?
Le test du PSA est un bon exemple: si vous dépistez 1000 hommes entre 55 et 69 ans pendant 10 à 15 ans avec le dosage du PSA, vous éviterez un ou deux décès des suites du cancer de la prostate. Voilà pour l’aspect positif. L’aspect négatif ressort du graphique 1 (USPSTF): dans pratiquement 10% des cas, le dépistage entraîne l’ablation ou l’irradiation de la prostate, avec des inconvénients substantiels pour les patients concernés. Le Shared-Decision-Making vise à déterminer si le patient juge plus important le risque mineur de mourir d’un cancer de la prostate (1:1000) que celui de s’accommoder des suites possibles de l’opération, telles que l’incontinence et l’impuissance.
Dans quelles situations le SDM est-il applicable?
Le SDM est surtout déterminant pour les interventions diagnostiques et thérapeutiques pour lesquelles les préférences des patients jouent un rôle décisif. Il s’agit le plus souvent d’interventions dont l’utilité est faible par rapport aux risques. De tels cas sont p. ex. observés pour le dépistage du cancer, en orthopédie et parfois en cardiologie.
Pourquoi le SDM est-il important?
Le SDM conduit à des traitements qui ont du sens et sont adéquats pour le patient concerné, car il accorde une importance centrale aux valeurs du patient, et non au volume thérapeutique des fournisseurs de prestations. Que cela fasse baisser les coûts de la médecine n’est pas le principal argument, mais un effet secondaire bienvenu. Je suis persuadé qu’aujourd’hui, nous pratiquons parfois une médecine qui ne reflète pas toujours de manière optimale les préférences, les valeurs et les besoins des patients. Les personnes malades considèrent en général que la qualité de vie et le fait de mourir dans la dignité et en souffrant le moins possible sont plus importants que la longévité en tant que telle.
Comment impliquer davantage les patients dans la responsabilité de la prise de décision?
Le SDM ne veut pas dire que les décisions difficiles sont déléguées aux patients. Nous, les médecins, avons plutôt tendance à expliquer les avantages d’un traitement ou d’une opération. Nous discutons par contre assez peu des inconvénients possibles et leur accordons moins d’importance. Des moyens graphiques et des vidéos permettent aux médecins d’expliquer de façon plus compréhensible les avantages et les inconvénients.
Diverses études montrent que les gens ayant préalablement été informés d’une intervention lors d’un entretien, avec un graphique d’aide à la décision et/ou une vidéo, se montrent plus critiques et réservés quant à sa réalisation. Dans le cas des prothèses du genou ou de la hanche, plus d’un patient sur trois renonce à une opération à la suite d’un SDM structuré.
Quelles sont les limites du SDM?
Le SDM est par nature difficile à appliquer en cas d’urgence ou dans les situations où une meilleure option se détache. Une prise de décision participative serait extrêmement importante en gériatrie, sauf que cette spécialité est confrontée à la problématique des limitations cognitives des patients. Pour communiquer, il faut en outre pouvoir s’appuyer sur des chiffres valides.
Quelle est actuellement l’importance du SDM en Suisse?
L’accueil qui m’est réservé lors de discussions de groupe et de symposiums m’indique qu’au sein du corps médical, il existe un vrai besoin d’utiliser et d’établir le SDM. Toutefois, sa mise en oeuvre est complexe sur le terrain, d’une part parce que la Suisse dispose encore de trop peu d’aides à la décision validées, et d’autre part parce que notre système de santé comprend peu d’incitations ‹à s’abstenir› de certaines investigations ou de certains traitements.
Qu’est-ce qui empêche d’appliquer le SDM?
Aujourd’hui de manière générale, notre système de soins et ses incitations économiques sont conçus pour réaliser ce qui est faisable médicalement, et rares sont les encouragements structurels à ne pas faire quelque chose. Le SDM consiste toutefois précisément à s’abstenir des mesures médicales dont la plus-value est très faible selon les préférences du patient. La discussion entre le médecin et le patient et leur évaluation commune de la situation interviennent actuellement de manière encore trop peu systématique et structurée, mais le SDM prend du temps et est très exigeant en termes de communication. Pour un entretien SDM complexe, p. ex. en rapport avec un dépistage PSA, il faut bien compter une demi-heure. De nos jours, il est plus rapide de réaliser un dosage du PSA que de discuter des avantages et des inconvénients de ce test avec le patient.
Que faut-il pour établir le SDM?
Pour promouvoir le SDM, il faut idéalement que la plus-value effective d’un traitement pour tel patient soit représentée sous l’angle économique et prise en charge au lieu du volume de traitement comme cela se fait à présent. Le modèle Value-Based-Healthcare développé par Michael Porter sert de point de départ de cette approche. L’ONG International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) a développé pour 27 pathologies des mesures de la plus-value du traitement pour les patients. Celles-ci évaluent l’état de santé des patients jusqu’à 10 ans après le traitement. Par exemple, chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, la durée de survie et la formation de métastases sont recensées, mais aussi la libido, l’image de son propre corps, les douleurs et l’intégration au monde social. On pourrait ainsi rattacher un système de prise en charge à cette évaluation.
Un autre moyen d’implanter le SDM serait de contraindre les médecins à réaliser le SDM en amont de certaines interventions, ce qui est p. ex. le cas aux Etats-Unis pour certaines opérations orthopédiques.
