Une bonne base de données pour des contrôles efficaces
Selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), seules les prestations efficaces, adéquates et économiques (EAE) peuvent être prises en charge par l’assurance de base. Il appartient aux responsables politiques et aux autorités compétentes de déterminer quelles prestations répondent à ces exigences et sont donc des prestations obligatoires au titre de l’assurance de base. Toutefois, ce sont les assureurs-maladie qui vérifient si une prestation fournie est effectivement conforme aux critères EAE.
Contrôler exige de la dextérité
Autonomisation et responsabilité individuelle
Grâce à un contrôle efficace des prestations, les assureurs-maladie apportent une contribution importante à la maîtrise des coûts: la CSS a évité en 2025 quelque 872 millions de francs de dépenses injustifiées en contrôlant rigoureusement les 25,4 millions de factures reçues au cours de l’année écoulée, allégeant ainsi sensiblement la charge des payeuses et payeurs de primes.
Un contrôle efficace suppose toutefois d’avoir des données complètes, fiables et de bonne qualité. C’est précisément là où le bât blesse. Les données des factures sont parfois incomplètes, des informations indispensables font défaut ou ne sont pas transmises de manière systématique. Dans certains cas, des positions tarifaires sont malheureusement erronées ou utilisées par analogie avec d’autres positions tarifaires. De ce fait, les assureurs-maladie ne peuvent pas toujours évaluer efficacement le respect des critères EAE inscrits dans la loi.
L’évaluation de l’adéquation est particulièrement difficile. Pour juger de la pertinence et de la nécessité d’un traitement pour une patiente ou un patient en particulier, il faut connaître son diagnostic, son tableau clinique et sa situation thérapeutique. Avec les forfaits ambulatoires, par exemple, il n’est pas possible de déterminer avec précision quel diagnostic est à l’origine d’un traitement. Sans cette information, il est pratiquement impossible d’évaluer si la prestation facturée était réellement adéquate.
«Grâce à un contrôle efficace des prestations, les assureurs-maladie apportent une contribution importante à la maîtrise des coûts.»
C’est pourquoi la CSS demande que les données nécessaires soient mises à disposition de manière standardisée et systématique et qu’elles soient de bonne qualité. Cela inclut notamment la transmission systématique des données de diagnostic ambulatoires. En outre, les assureurs-maladie devraient pouvoir utiliser plus largement les données de diagnostic des soins stationnaires et recevoir des données de facturation plus détaillées, notamment systématiquement le numéro GLN des fournisseurs de prestations. Afin de rendre l’échange de données aussi simple et efficace que possible pour toutes les parties prenantes, celui-ci devrait, dans la mesure du possible, s’effectuer via des interfaces numériques.
La CSS a à cœur de garantir aux personnes assurées l’accès aux prestations dont elles ont besoin, d’éviter les dépenses superflues et d’assurer sa mission de contrôle de manière responsable. Cette mission repose sur une meilleure qualité des données, une évaluation rigoureuse des critères EAE et une orientation claire, axée sur les bénéfices pour les patientes et patients.
Falk Schimmann
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