23.05.2018 | Prof. Stefan Gress

Comparaison: le catalogue des prestations en Allemagne

En Allemagne, le catalogue des prestations dans les soins médicaux ambulatoires est défini de manière très générale dans la loi. Les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie légaux concrétisent le droit des assurés aux prestations dans le cadre d’un mandat légal. Les médecins exerçant en ambulatoire peuvent uniquement facturer des prestations à la charge de l’assurance-maladie légale si elles ont été admises dans le catalogue de remboursement.

in Kürze

  • En Allemagne, le Gemeinsame Bundesausschuss décide du droit au remboursement des prestations médicales ambulatoires.
  • Les prestations prises en charge par les assureurs-maladie légaux sont définies exhaustivement dans le catalogue de remboursement.
  • Sans vraie légitimité démocratique, la procédure protège contre les prestations sans bénéfice supplémentaire.

La définition du catalogue des prestations pour le cercle de personnes assurées dans une caisse-maladie légale, soit 90% de la population allemande, intervient en deux étapes. Dans un premier temps, le «Sozialgesetzbuch V» (Code de la sécurité sociale) définit sous une forme très générale le droit des assurés aux prestations à l’égard des assureurs-maladie légaux. La loi plus au moins comparable à la loi suisse sur l’assurance-maladie spécifie dans un premier temps que les assurés ont un droit général à des prestations médicales ambulatoires. Deuxièmement, ces prestations, comme toutes les prestations financées par l’assurance-maladie légale, doivent être efficaces, adéquates et économiques, et ne doivent pas dépasser la mesure de ce qui est nécessaire. Ces directives sont qualifiées de condition de l’économicité, sans que le législateur donne de précisions sur ce qu’il entend par économicité.

Traditionnellement, ce n’est pas le législateur qui concrétise le droit des assurés aux prestations défini de manière très générale dans un premier temps, mais les institutions de la «gemeinsame Selbstverwaltung», soit le «Gemeinsame Bundesausschuss (GBA)» et le «Bewertungsausschuss». Les deux institutions se composent à parts égales de représentants des fournisseurs de prestations et des assureurs-maladie légaux. En cas d’égalité des voix, le président indépendant décide. Le GBA statue sur les prestations rentrant concrètement dans le catalogue des prestations pour les soins médicaux ambulatoires. Une réserve d’approbation est généralement applicable à ce niveau. En d’autres termes, les médecins exerçant en ambulatoire ne peuvent fournir une prestation que si le GBA a préalablement donné son consentement. Le catalogue des prestations est ainsi concrétisé dans une directive du GBA qui est constamment mise à jour et revêt un caractère obligatoire pour le corps médical ambulatoire. Ce n’est qu’après l’admission d’une prestation dans cette directive que le Bewertungsausschuss décide du montant à hauteur duquel les assureurs-maladie légaux doivent rembourser la prestation correspondante. Dans le secteur hospitalier, la «réserve d’exclusion» s’applique. En principe, les nouvelles méthodes médicales peuvent être utilisées dès lors que le GBA ne les a pas expressément exclues (par analogie au système suisse).

Sous l’angle juridique formel, la procédure décrite ci-dessus, de manière très abrégée il faut l’admettre, garantit que tous les assurés de l’assurance-maladie légale ont un droit aux prestations identique dans les soins médicaux ambulatoires. Dans l’ensemble néanmoins, cette procédure n’est pas dénuée de problèmes. Premièrement, une instance ayant une légitimité très restreinte décide de l’admission d’une prestation dans le catalogue. La représentativité du GBA est très faible dans la mesure où seuls des fournisseurs de prestations et des assureurs-maladie légaux en font partie. Dans de nombreuses situations de délibération, le président indépendant est donc extrêmement important, alors même qu’il n’a pas été légitimé démocratiquement. Ainsi, certains esprits critiques qualifient le GBA de «petit législateur», sans même que les parties représentées en son sein aient eu à se soumettre à un vote démocratique. Sous l’angle économique, on peut deuxièmement critiquer la concrétisation de la condition d’économicité par le GBA. Lors de l’admission de prestations, seul le bénéfice supplémentaire joue un rôle et les coûts supplémentaires ne sont pas un critère déterminant pour la décision. Ainsi, il se peut que des prestations ayant un faible bénéfice supplémentaire et représentant un surcoût important soient admises dans le catalogue des prestations. Quoi qu’il en soit, la procédure décrite protège les assurés contre le fait que des prestations soient fournies sans bénéfice supplémentaire attesté et qu’elles doivent être financées par l’assurance-maladie légale.

Enfin, il y a deux choses que la procédure allemande de concrétisation ne permet pas d’éviter: des études récentes montrent premièrement que, comme dans d’autres pays, les différences régionales en matière de fourniture de prestations sont substantielles. Même si le catalogue des prestations est établi de manière centralisée, il n’est pas pour autant mis en œuvre au niveau régional. Deuxièmement, les médecins exerçant en ambulatoire proposent de plus en plus de prestations de santé dites individuelles. Au final, ce terme n’est qu’un euphémisme pour désigner des prestations qui n’ont pas été admises dans le catalogue des prestations de l’assurance-maladie légale et doivent donc être entièrement financées de la poche des assurés.

Par rapport à la Suisse, le système allemand permet une évaluation préalable du bénéfice des nouvelles prestations, ce qui favorise en principe la qualité de la fourniture de prestations. L’introduction des «Health Technology Assessments» en Suisse contribue à imposer une qualité élevée des prestations. Toutefois, la voie est encore longue, car aujourd’hui, ni les nouveaux traitements ni ceux partiellement contestés ne font l’objet d’une vérification systématique.

Stefan Gress

est professeur à la Hochschule Fulda (D). Il y dirige le département de recherche sur la fourniture de soins et d’économie de la santé dans le domaine spécialisé Soins et santé.

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