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Des forfaits utiles?

Les milieux politiques espèrent surtout faire des économies grâce aux forfaits ambulatoires. La CSS estime qu’outre des coûts plus faibles, les forfaits doivent aussi apporter une meilleure qualité des prestations et plus d’efficience. C’est pourquoi la forfaitisation n’est pas toujours pertinente ni possible.

Marianne Wiedemeier, CSS Assurance

26. octobre 2021

Les interventions traditionnellement effectuées en stationnaire le sont de plus en plus en ambulatoire. Pour autant, une forfaitisation de ces prestations ne s’impose pas automatiquement. Les forfaits ambulatoires ne sont pas un remède miracle contre le manque d’efficience ou la hausse des coûts: il ne s’agit que d’un tarif.

Faute de bases de calcul évidentes du côté des fournisseurs de prestations, il n’est pas possible de négocier des forfaits corrects.Afin de poursuivre la mise en œuvre de forfaits là où ils sont utiles, la CSS exige non seulement des données sur les coûts, mais aussi des conditions-cadres permettant de garantir la qualité et le partage des risques. En effet, un forfait ne convient jamais à une seule prestation fournie. La rémunération juste que l’on vise est atteinte uniquement par la somme de tous les cas inclus dans le forfait. Le calcul nécessite soit des données sur les coûts transmises par les fournisseurs de prestations, soit des tarifs à la prestation adéquats. Ainsi, la mise à disposition des coûts générés et/ou l’introduction rapide de TARDOC constituent des conditions importantes pour le développement futur des forfaits.

Photo: Herbert Zimmermann

«La décision de négocier un forfait ou de facturer à la prestation reste un exercice d’équilibriste.»

Marianne Wiedemeier

Pour la CSS, la négociation bilatérale de forfaits ambulatoires s’est avérée être une bonne décision. Le partage des gains en efficacité dans les processus, l’achat de matériel et l’administration est motivant pour les deux parties. Lorsque c’est nécessaire à notre sens, des exigences supplémentaires et explicites en matière de qualité peuvent être retenues, comme la qualité des lentilles utilisées en ophtalmologie. La CSS négocie d’autres forfaits ambulatoires, notamment dans les domaines de la mammographie, du dépistage du cancer du côlon ou des forfaits journaliers en psychiatrie. Nous rencontrons aussi des problèmes plus importants surtout pour les «forfaits mixtes» négociés avec des prestataires de soins à domicile pour l’alimentation artificielle ou les dialyses à domicile. Le plus grand défi est le manque de transparence relatif aux prestations incluses et à leur répartition entre prestations obligatoires et non obligatoires.

Pour la CSS, la décision de négocier un forfait ou de facturer à la prestation reste en fin de compte un exercice d’équilibriste entre des économies
directes et des processus simplifiés et efficients.

Marianne Wiedemeier

Marianne Wiedemeier est cheffe Conventions tarifaires Ambulatoire, Soins et Médecine alternative à la CSS Assurance.

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