23.05.2018 | Dr. Christian Affolter

Relancer le partenariat tarifaire

C’est à la fois un dogme et un mantra pour les assureurs et les fournisseurs de prestations: le partenariat tarifaire et l’autonomie tarifaire qui le sous-tend sont des éléments indispensables du système de santé suisse coûteux, qui est l’objet d’éloges. En pratique, la situation est différente. On se demande pourquoi les solutions de négociation paraissent quasiment impossibles et on s’interroge sur ce qui pourrait contribuer à réactiver le partenariat tarifaire.

Pourquoi les solutions de négociation sont-elles quasiment impossibles? Si l’on considère le partenariat tarifaire dans le domaine ambulatoire, on observe trois éléments centraux qui lui font obstacle.

1. L’absence d’objectifs communs

Les partenaires n’ont aucun intérêt en commun, ni aucun objectif de négociation qui en découle. A chaque étape de négociation, on se querelle sur les questions d’argent, l’objectif concret d’une structure tarifaire correcte est totalement relégué au second plan, et la confiance mutuelle en pâtit. De plus, les partenaires de négociation, autrefois organisés en associations faîtières, sont désunis. Les assureurs se sont divisés en deux associations et autres communautés d’achat, tandis que le corps médical est scindé en deux parties, avec d’un côté les spécialistes et de l’autre les médecins de premier recours, qui ne peuvent plus défendre ensemble leurs intérêts syndicaux et en matière de politique professionnelle. A cela viennent s’ajouter d’autres problèmes: les assureurs sont plutôt du côté des gagnants dès lors que les négociations n’aboutissent à aucun résultat et que l’Etat impose le cas échéant son tarif, et les médecins y gagnent dès lors qu’il est question de mettre en balance les soins médicaux d’un côté et des primes stables de l’autre.

2. Des conditions-cadres réglementaires insuffisantes

C’est l’obligation de contracter, qui limite fortement la pression de la concurrence et le besoin de réussir les négociations. En outre, en raison de l’asymétrie de l’information, la négociation ne peut être équilibrée, et il n’y a pas d’obligation de transparence sur les données sous-jacentes. Enfin, en raison de l’éclatement des acteurs, les autorités d’approbation sont subitement confrontées à des demandes tarifaires qui ne proviennent plus de l’ensemble des partenaires tarifaires de façon unanime. En bref: il manque des structures et des processus bien ordonnés pour la mise à jour du tarif.

3. L’inaction n’est pas sanctionnée

C’est un jeu de Mikado. En raison de l’absence d’éléments de l’économie de marché dans les conditions cadres légales en vigueur et de l’absence d’intérêts communs, l’issue des négociations a valeur de risque pour les partenaires. Car pour les assureurs, ces résultats impliquent des coûts potentiellement plus élevés, et pour les fournisseurs de prestations, des revenus potentiellement en baisse. C’est pourquoi des tactiques sont mises en place, sous le couvert du droit.

«Seuls ceux qui le veulent négocient sur un tarif commun.»

Christian Affolter

Responsable Public Affairs structures tarifaires chez CSS

Relancer le partenariat tarifaire

Les négociations tarifaires peuvent apporter de meilleurs résultats si elles sont ordonnées, pour autant que les conditions-cadres soient fixées de façon à éviter d’une part qu’il y ait d’emblée des gagnants et des perdants, et d’autre part que l’inaction soit une alternative qui en vaut la peine. Comment réussir à promouvoir la liberté de conception des acteurs tout en rendant les blocages non attrayants?

1. Négociations entre partenaires animés du même esprit

Qui veut et peut négocier négocie sur un tarif commun. Les partenaires tarifaires ne seraient plus les associations faîtières, mais par exemple une grande assurance-maladie avec les médecins de famille et les pédiatres, ou une association d’assureurs avec une ou plusieurs sociétés de discipline médicale. Pour les tarifs forfaitaires, cela est possible sans problème, mais quand il s’agit d’un tarif national à la prestation, l’autorité d’approbation doit prendre une décision, peut-être contre les majorités. Une nouvelle situation nécessaire, avec laquelle l’instance a du mal.

2. Conditions libérales du marché

Le jeu de Mikado aujourd’hui agréable peut être rendu non attrayant par une libéralisation des conditions (réglementaires). Ceux qui ne passent pas de contrat, ou pas de contrat intelligent, doivent avoir quelque chose à perdre. La suppression de l’obligation de contracter ou la suppression de l’obligation d’approbation des tarifs et structures pourraient par exemple représenter un moyen important dans ce sens.

3. Durcissement des règles

Un autre moyen de mettre fin à ce jeu de Mikado serait d’instaurer une réglementation en faveur d’un bureau tarifaire commun des partenaires tarifaires dans le domaine ambulatoire. De cette manière, une structure tarifaire basée sur les données pourrait d’une part être développée et entretenue, et d’autre part, les blocages dus à l’absence de participation pourraient être empêchés.

4. Pilotage du volume et des coûts

Le rattachement de l’évolution des coûts à un index ou des directives ponctuelles sur le tarif, la prestation ou le volume à fournir, dès que les seuils sont dépassés, peuvent entrer en ligne de compte pour freiner les coûts. Un débat est mené sur les conséquences de tels freins aux dépenses. Les uns prônent le rationnement, les autres l’augmentation de la qualité et l’efficacité. La pression qui consiste à intégrer les aspects économiques aux négociations tarifaires est incontestée. Dans ces discussions, l’examen des prix et des coûts est important, mais aussi celui des prestations. Il permet notamment de fournir des prestations d’un haut niveau qualitatif dès lors que l’on renonce délibérément à des traitements peu efficaces.

5. Interventions tarifaires de l’Etat

De fait, l’intervention subsidiaire dans le tarif médical en vigueur sans l’accord des partenaires tarifaires donne naissance à un tarif étatique. Par la reprise des négociations, les partenaires tarifaires peuvent à tout moment redevenir maîtres de la situation. La question est simplement de savoir s’ils le peuvent ou s’ils le veulent. Un tarif à la prestation fixé par les autorités rend potentiellement tout le monde malheureux. Il comporte néanmoins deux aspects très précieux: il permet premièrement de mener des négociations entre personnes animées du même esprit car, si l’on en croit les plaintes du corps médical, il produit un effet extrêmement désagréable, et deuxièmement, ses conséquences sur les coûts sont pour ainsi dire légitimées politiquement. Les leviers à actionner pour réactiver le partenariat tarifaire portent sur différents points et se distinguent surtout par le prix à payer quant à leur réalisation pratique. Idéalement, deux partenaires capables et ayant envie de négocier et de faire naître des solutions doivent se retrouver. Dans ce cas, personne n’aura à désapprouver un tarif étatique non attrayant, qui d’une certaine manière tient également lieu de condition cadre. Une chose devrait être claire pour tout le monde: pour que les partenariats tarifaires aient de l’avenir, il faut un tour de force pour remettre les choses à plat. A défaut, les tarifs politiques feront leur entrée sur l’ensemble du territoire, et les acteurs seront réduits au rôle dégradant de partenaires de facturation.

Christian Affolter

est responsable Public Affairs structures tarifaires chez l’assureur-maladie CSS. Auparavant, il a été membre de la direction de santésuisse et a dirigé l’unité de direction Politique de la santé de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).

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