La valeur plutôtque le volume
Malgré des soins et une espérance de vie qui font l’envie des autres pays de l’OCDE, le système de santé suisse est confronté à des défis de taille: une population vieillissante, des traitements toujours plus sophistiqués et des exigences de qualité de haut niveau exercent une pression insoutenable sur les coûts, déjà élevés. Heureusement, la Suisse n’est pas seule dans cette situation, et il y a des moyens de garantir des soins à la fois excellents et économiques à long terme.
Mesurer la santé
Manque de transparence, gestion floue, perspectives divergentes: comment mesurer la qualité de notre système de santé?
Incitation quantitative et plus-value
Pendant longtemps, la devise des fournisseurs de prestations était «plus il y a de traitements, plus il y a d’argent», ce qui entraînait une offre excédentaire, des complications évitables et une augmentation des primes. Avec la rémunération basée sur la valeur («Value-Based Reimbursement», VBR) ce principe est inversé: le paiement dépend des résultats obtenus en matière de santé. L’accent est ainsi mis sur ce qui compte pour les patientes et patients, à savoir leur santé et leur qualité de vie. La valeur désigne ici le rapport entre les bénéfices pour la santé des personnes concernées et les coûts totaux engagés.
Principes et avantages du VBR
Le VBR lie la rémunération à des résultats mesurables en matière de santé, appelés «Patient-Reported Outcomes» (PRO), tels que la diminution de la douleur ou le recouvrement de la mobilité. Les enquêtes numériques menées auprès des personnes concernées permettent de créer une base de données commune pour les soins et la rémunération. Une rémunération basée sur les PRO et sur la valeur récompense les soins axés sur la qualité obtenue de manière individuelle ainsi que sur l’économicité qui en résulte à long terme.
Si les PROM deviennent pertinents pour la rémunération, aussi bien les coûts que les complications pourraient diminuer. Des modèles utilisés à l’étranger ont fait leurs preuves:
- Etats-Unis: le programme «Hospital Value-Based Purchasing» conserve 2% de chaque forfait par cas lié au diagnostic («Diagnosis Related Group», DRG) et les répartit selon un score composé de quatre domaines (résultats, sécurité, expérience des patient/es, efficience). Dans les cliniques qui se sont vu imposer des déductions, les taux de réadmission et de mortalité ont nettement diminué l’année suivante.
- Grande-Bretagne: le «NHS Payment Scheme» combine des budgets fixes et des parts variables liées à la qualité. Dès 2025–26, pour obtenir la rémunération complète, les fournisseurs de prestations qui pratiquent des opérations ambulatoires de la hanche et du genou doivent satisfaire à des indicateurs de qualité.
- Danemark: les PROM sont collectés à grande échelle depuis 2017. Un nouveau questionnaire sur la réadaptation cardiaque a été très bien accueilli en 2024. Il est désormais relié aux registres nationaux, ce qui permettra d’allouer les budgets en se basant strictement sur les résultats.
- Allemagne: depuis 2018, les conventions de qualité conclues entre les caisses-maladie et les cliniques donnent droit à des rémunérations supplémentaires lorsque certains objectifs de qualité sont atteints. Le système PROvalue™, utilisé par plus de 55 caisses-maladie et cliniques dans les domaines de l’endoprothèse, de l’obstétrique et de la malnutrition, en est un exemple. Les PROM enregistrent des taux de réponse allant jusqu’à 90%, et le niveau de satisfaction de la clientèle est particulièrement élevé. Les valeurs critiques sont signalées automatiquement, ce qui réduit la charge de travail du personnel. De plus, les valeurs PROM sont transmises en temps réel aux équipes soignantes et forment une base de rémunération fondée sur les résultats pour les assureurs-maladie
Suisse: privilégier la routine aux projets pilotes
Les systèmes SwissDRG et TARMED récompensent principalement la quantité et non le résultat pour la patiente ou le patient. La LAMal prévoit, certes, une rémunération basée sur la qualité, mais cette option est rarement utilisée. Certains projets, tels que le pilote PROM pour le suivi de l’arthrose mené par la CSS, sont néanmoins prometteurs. Autre point positif: les mesures PROM ont déjà fait leur apparition en Suisse dans les domaines de l’endoprothèse et de l’oncologie.
Pour être efficaces, les soins et la rémunération basée sur la valeur doivent s’accompagner d’incitations financières du système qui correspondent aux résultats de santé pour l’ensemble des acteurs. En outre, une infrastructure de données uniforme et neutre à l’échelle nationale ainsi que des mesures PROM obligatoires sont nécessaires. La transparence qui en résulte constitue la base d’un «VBR made in Switzerland», inspiré d’expériences internationales et adapté aux réalités locales.
PRO: Un «Patient-Reported Outcome» (PRO) est un état de santé ou un résultat thérapeutique rapporté directement par la patiente ou le patient, sans aucune interprétation par le personnel médical ou d’autres tiers.
PROM: Un «Patient-Reported Outcome Measure» (PROM) est un questionnaire ou un instrument de mesure qui permet de consigner systématiquement les résultats rapportés par les patientes et
patients.
