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L’assurance complémentaire a de l’avenir

Certes l’assurance complémentaire d’hospitalisation fait face à de grands défis, mais elle répond aux besoins d’une part substantielle de la population en matière de confort additionnel, de flexibilité et de choix.

Philip Sommer, Associé et consultant responsable de la santé, PwC Suisse.

21. juin 2021

Selon diverses études, les principales motivations pour conclure une assurance complémentaire d’hospitalisation sont le libre choix du médecin et de l’hôpital ainsi que la chambre à un ou deux lits, pour plus de confort. Cela s’explique par le fait que des prestations supplémentaires (salle de bain personnelle, plus d’espace et de sièges pour les visiteurs) y sont souvent rattachées. En outre, la chambre à un ou deux lits constitue un argument très concret dont la valeur ajoutée, notamment un meilleur respect de la sphère privée, est évidente. La pertinence se reflète aussi dans la demande croissante en modèles flexibles, qui permettent au patient d’opter pour une chambre à un ou deux lits le jour même de son hospitalisation.

Une étude de la Haute école des sciences appliquées de Zurich (ZHAW) montre que la qualité du service joue un rôle toujours plus important.1 Certains assureurs tentent déjà de répondre à cette tendance par des produits numériques.

Pour les assureurs et les hôpitaux, les assurances complémentaires sont à la fois des piliers centraux de leur portefeuille de produits, une occasion de se distinguer et une source de revenus importante. Les caisses-maladie peuvent réaliser des bénéfices uniquement sur le marché des assurances complémentaires, réglementé par la FINMA. Du côté des fournisseurs de prestations, les recettes issues des assurances complémentaires servent en outre à développer les prestations médicales, à promouvoir l’innovation et à financer de meilleures infrastructures.

Besoins et prestations

Alors que les besoins fondamentaux en assurances complémentaires sont en grande partie connus des assureurs et des fournisseurs de prestations, les produits d’assurance actuels ne parviennent à les couvrir que partiellement.

Le manque de flexibilité, voire de modularité, et d’innovation est un handicap pour les assurances complémentaires d’hospitalisation classiques (divisions privée et demi-privée). Actuellement, peu de produits sont axés sur les envies diverses des groupes de clients, toujours plus hétérogènes. En outre, il est difficile de développer les produits pour des raisons de protection du portefeuille. En Suisse, les prestations de l’assurance de base sont plutôt complètes. A cela s’ajoute que, pour les assurés en division commune, les standards en matière de confort ont clairement augmenté ces dernières années. On peut s’attendre à ce qu’à l’avenir, il ne reste plus que des chambres à un ou deux lits voire, dans certains cas, que des chambres individuelles. Cette tendance est illustrée par les nouveaux bâtiments prévus pour l’Hôpital universitaire de Zurich et l’Hôpital cantonal d’Aarau, qui ne compteront que des chambres à un lit.

Par conséquent, le potentiel de différenciation pour les prestations supplémentaires pertinentes diminue. Les assurances complémentaires sont de moins en moins intéressantes pour les jeunes en particulier. En revanche, elles couvrent généralement mieux les besoins de la clientèle plus âgée. D’ailleurs, ces personnes gardent souvent leur assurance complémentaire, étant donnée la difficulté, voire l’impossibilité, d’en souscrire une ultérieurement. Une tendance à choisir une classe d’assurance «inférieure» se dessine, ce qui se reflète aussi dans le nombre croissant de produits flexibles souscrits.

Le rôle plus actif du régulateur

Outre l’écart entre les offres et les besoins des clients, la FINMA, régulatrice de l’assurance complémentaire, a exigé en décembre 2020 de la part des assureurs et des hôpitaux qu’ils justifient plus précisément les prix des assurances complémentaires. Concrètement, elle a réclamé, entre autres, une formation des prix transparente et compréhensible sur le plan économique. Dans le cadre d’une assurance complémentaire, peuvent être facturées uniquement les prestations qui dépassent celles prises en charge par l’assurance de base et qui sont justifiées de façon transparente.2 Cela devrait engendrer une pression considérable sur les prix et les marges des hôpitaux et des caisses-maladie.

Pistes pour l’avenir

Les exigences de la FINMA concernent les produits d’assurance existants et futurs, l’essentiel étant aussi le développement par les hôpitaux de concepts de prestations supplémentaires ainsi que leur
évaluation par l’assureur. Ainsi, les hôpitaux et caisses-maladie devraient créer, après discussion avec la FINMA, des produits d’assurance complémentaire porteurs d’avenir et rentables pour tous les groupes d’intérêt.

L’effort en vaut la peine

Les hôpitaux et caisses-maladie doivent consentir à des efforts pour affiner leurs prestations supplémentaires et parfaire leurs produits d’assurance. Cet effort en vaut la peine: il permettra à l’assurance complémentaire d’hospitalisation de se préparer pour l’avenir, de couvrir les besoins d’une multitude de personnes et de continuer de jouer un rôle essentiel au sein du système de santé suisse. 

Modèle d’appréciation et d’évaluation des prestations supplémentaires

Dans le domaine LCA, la FINMA exige des prix justifiés sur le plan économique ainsi qu’une différenciation claire entre les prestations de l’assurance complémentaire et les prestations de base pour chaque fournisseur de prestations. La CSS donne suite à ces exigences en adoptant un modèle d’appréciation et d’évaluation des prestations supplémentaires. Ce modèle permet d’apprécier les prestations de chaque fournisseur ainsi que leurs modalités, et ce pour chaque classe d’assurance (AOS, demi-privée ou privée), et de leur attribuer un nombre de points en fonction de leur plus-value pour le patient. Les différences de points entre classes d’assurance sont ensuite converties en une proposition de prix fondée sur une base économique.

Le processus d’appréciation et d’évaluation est mis en œuvre en étroite collaboration avec les fournisseurs de prestations et peut être représenté comme suit:

Sources

Philip Sommer

Associé et consultant responsable de la santé, PwC Suisse. Il conseille les hôpitaux et caisses-maladie pour les questions de stratégie, d’innovation et de transformation.

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