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Le fonds d’insolvabilité assure la sécurité

Le fonds d'insolvabilité garantit l'accès aux prestations médicales si un assureur-maladie ne dispose pas de réserves suffisantes ou est insolvable.

Daniel Lorenz, responsable de la coordination internationale en assurance-maladie auprès de l’Institution commune LAMal.

9. juin 2022

Les assureurs-maladie garantissent leur capacité de payer à long terme, notamment en constituant des réserves suffisantes. Cette démarche est importante, puisqu’elle leur permet de remplir leurs obligations en vertu de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Les assureurs s’engagent ainsi à payer les prestations des personnes assurées et à protéger leurs droits. Toutefois, lorsque les réserves sont épuisées, la solvabilité des assureurs est menacée, et il se peut que des prestations ne soient pas couvertes au titre de l’assurance obligatoire des soins. Le fonds d’insolvabilité permet de réduire ce risque.

Atténuer les effets d’une insolvabilité

Si les réserves d’un assureur-maladie ne suffisent pas à couvrir les prestations dues, s’ensuit généralement une fusion volontaire avec un assureur-maladie ou une reprise par un assureur-maladie solvable (friendly takeover). Ces opérations permettent d’éviter le déclenchement de la procédure de faillite et, par conséquent, de préserver le fonds d’insolvabilité.

«A la fin de l’année 2021, le fonds d’insolvabilité se montait à plus de 140 millions de francs.»

Daniel Lorenz

De plus, les mesures liées à la surveillance par la Confédération, comme la surveillance du respect des prescriptions en matière de réserves, permettent aujourd’hui de réduire considérablement le risque général d’insolvabilité des assureurs-maladie. Cela dit, le scénario d’insolvabilité ne peut pas être exclu complètement, comme l’ont montré les cas des caisses-maladie Zurzach, KBV Winterthur et Accorda, dans lesquels les prestations légales de quelque 109 000 personnes assurées (nombre total des trois assureurs-maladie lors de leur dernière année d’activité respective) ont dû être remboursées via le fonds d’insolvabilité. Depuis 2004, aucun nouveau cas d’insolvabilité n’a été recensé.

Accès garanti aux prestations

Le fonds d’insolvabilité géré par l’Institution commune LAMal est financé par les cotisations des assureurs, les excédents des assureurs qui ont cessé leur activité, les recettes supplémentaires provenant du contrôle de l’économicité des médicaments figurant sur la liste des spécialités ainsi que les recours contre les organes fautifs des assureurs-maladie en faillite. En cas d’insolvabilité d’un assureur, les montants en souffrance, qui sont nécessaires pour couvrir les prestations de l’AOS et de l’assurance facultative d’indemnités journalières, sont prélevés sur le fonds.

L’autorité de surveillance informe immédiatement l’Institution commune LAMal en cas d’insolvabilité, c’est-à-dire lorsqu’une procédure est ouverte pour liquidation ou faillite, ou encore pour cessation d’activité de l’assureur-maladie. Un signalement rapide de la part de l’autorité de surveillance est extrêmement important. Ainsi, les personnes assurées ont toujours accès aux prestations de soins de santé et ont l’assurance que les coûts seront pris en charge au titre de l’AOS. Dans ce cas, l’Institution commune LAMal peut organiser, à la place de l’assureur, le règlement des coûts avec les fournisseurs de prestations et les personnes assurées.

A combien se monte le fonds d’insolvabilité?

A la fin de l’année 2021, le fonds d’insolvabilité se montait à plus de 140 millions de francs. Une telle somme nécessite une gestion professionnelle. Une attention particulière est également accordée à la préservation des valeurs.

Daniel Lorenz

est responsable de la coordination internationale en assurance-maladie auprès de l’Institution commune LAMal. A ce titre, il répond principalement à des questions relevant du droit des assurances et des prestations en lien avec l’UE/AELE.

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