«Les caisses-maladie auraient besoin d’une assurance d’indemnités journalières»
Patrick Rohr (PR): Avant que nous réfléchissions au futur rôle des assurances-maladie, j’ai envie de vous demander: quelle est selon vous la tâche d’une caisse-maladie aujourd’hui?
Ruth Humbel (RH): Une caisse-maladie ne devrait pas être un simple percepteur de primes.
L’assurance-maladie de demain
Quelles grandes tendances influencent le domaine de la santé et donc les assurances-maladie? Les clients et les partenaires attendent-ils d’une assurance-maladie qu’elle fasse plus que proposer des produits d’assurance?
PR: Pourtant, c’est ce qu’elle est.
RH: Oui, c’est ainsi qu’on la perçoit. La caisse-maladie encaisse des primes, grâce auxquelles elle paie des factures. De nos jours toutefois, les assurances-maladie devraient surtout garantir un parcours thérapeutique optimal, notamment pour les malades chroniques. Ce n’est pas encore le cas partout; il faudrait que les caisses s’engagent davantage. Parmi les plus grandes, il y en a qui développent déjà de nouveaux modèles.
PR: Monsieur Brandenberg, en tant que représentant des médecins,
comment interprétez-vous le rôle des caisses-maladie?
Josef Emil Brandenberg (JEB): A l’origine, les caisses-maladie étaient des organisations d’entraide de différents groupes professionnels. L’idée était de partager le risque individuel au sein d’un groupe devant être le plus grand possible. C’est cette fonction qu’une assurance-maladie devrait encore remplir aujourd’hui. Malheureusement, les caisses sont devenues un magasin self-service.
RH: Avec l’introduction de la loi sur l’assurance-maladie, les entreprises ont échappé à leur responsabilité. L’ancien système connaissait une assurance d’indemnités journalières qui faisait partie de l’entreprise au même titre que l’assurance-maladie. C’est pourquoi il était toujours dans l’intérêt des entreprises que les gens soient réinsérés dans le processus de travail le plus rapidement possible.
PR: Aujourd’hui, c’est l’assurance-accidents qui a ce rôle.
RH: Oui, et elle est régie selon le principe des prestations en nature, qui permet donc aux assureurs-accidents d’avoir une influence beaucoup plus grande que les caisses-maladie sur le parcours thérapeutique. J’estime que les assurances-maladie devraient disposer de plus de possibilités à cet égard. L’assurance-accidents est mieux lotie qu’elles pour gérer les cas.
«Nous devons compléter l’assurance-maladie par une assurance d’indemnités journalières, comme dans l’assurance-accidents.»
Josef Emil Brandenberg
PR: Etes-vous du même avis, Monsieur Brandenberg?
JEB: Aujourd’hui, le système a des effets pervers. Quand le ménisque est abîmé, il importe peu de savoir si l’opération a lieu pour cause de maladie ou d’accident. Pour le médecin, en revanche, c’est important: il percevra de meilleurs honoraires si le ménisque est déclaré comme un accident. Pour l’employeur aussi, la situation est plus profitable en cas d’accident. Même pour le patient, l’accident est plus intéressant dans la mesure où l’assurance-accidents alloue de meilleures prestations et où il a le droit d’annoncer une rechute.
PR: Cela veut-il dire que vous estimez tous les deux que le modèle de l’assurance-accidents est idéal pour l’assurance-maladie?
RH: Oui, malheureusement, il n’existe pas d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie, alors qu’elle est obligatoire pour l’assurance-accidents. Il ne serait pas nécessaire que l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie soit aussi généreuse que l’assurance-accidents, mais il faudrait qu’elle soit obligatoire. En cas de maladie, le patient se retrouve relativement vite à l’AI, et c’est une erreur.
PR: Les caisses-maladie devraient donc avoir leur mot à dire lorsqu’il s’agit de déterminer le traitement approprié pour un patient?
JEB: Tout à fait. Aujourd’hui, les caisses n’ont qu’une obligation de prise en charge et de contrôle des coûts. Néanmoins, elles ne peuvent intervenir dans le traitement.
PR: Si elles le pouvaient, elles priveraient les médecins de la gestion des cas. La caisse-maladie deviendrait subitement aussi un Case Manager.
JEB: Aujourd’hui déjà, nous ne nous occupons plus toujours de la gestion des cas, par exemple lors des accidents graves. Des assistantes sociales et des institutions chargées de la réinsertion prennent le relais.
PR: Donc vous ne seriez pas opposé à ce que les caisses-maladie jouent ce rôle à l’avenir?
JEB: Non, mais uniquement avec une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie, parce qu’elle aurait tout intérêt à ce que la réinsertion dans le processus de travail soit rapide.
PR: Cela impliquerait toutefois qu’en tant que médecin, vous devriez travailler de manière beaucoup plus transparente: vous devriez dévoiler les diagnostics pour que les caisses puissent avoir droit au chapitre.
JEB: Ma spécialité, l’orthopédie, est déjà transparente aujourd’hui. Quand quelqu’un se casse une jambe, tout le monde le voit. Mais d’autres domaines sont plus délicats, comme la psychiatrie ou la gynécologie, car les données sont parfois très sensibles. Mais j’estime que de toute façon, nous faisons trop de cinéma autour de cette histoire de diagnostic secret. Pourquoi ceux qui contrôlent les coûts ne pourraient pas consulter le diagnostic?
PR: Mais l’assurance-maladie est-elle la bonne institution pour cela? Beaucoup de gens ne font pas confiance aux caisses parce qu’ils ont l’impression que leur préoccupation essentielle est de réduire au maximum les dépenses.
JEB: Oui, c’est aussi leur mandat légal.
RH: A mon avis, les caisses devraient mieux se positionner en tant qu’acteur de la santé et réfléchir à leur identité propre.
« Le bon modèle est celui du Managed Care. Les caisses devraient avoir la possibilité de contrôler et de conseiller.»
Ruth Humbel
PR: Elles vont en effet dans ce sens à l’aide d’interventions politiques. Mais souvent, quand elles font une intervention, elles sont freinées. Récemment encore, cela s’est à nouveau produit quand les caisses voulaient récompenser par des primes inférieures les personnes mettant à leur disposition les données de leur podomètre.
RH: Le seul enjeu était d’exploiter les possibilités du numérique. C’est bien le paradoxe: on dit qu’il manque des bases légales pour faire quelque chose. Et quand on essaie de poser ces bases, on rétorque que cela n’est pas possible, parce que la caisse-maladie recevrait beaucoup trop d’informations de ce fait. Avec les applications de santé, il faut bien indiquer son âge, son poids, etc. Ces données atterrissent ensuite quelque part en Amérique, et personne ne semble y trouver à redire. Quand les caisses veulent récompenser les gens parce qu’ils communiquent leurs données, on parle de désolidarisation. Cela me dérange. Ce qui garantit la solidarité, c’est la prime unique, le régime obligatoire et l’accès à toutes les prestations.
PR: Faut-il que les caisses-maladie jouent le rôle de coaches de santé et prévoient des incitations pour leurs clients?
JEB: Entre sanctionner et récompenser, je ne sais pas ce qui est mieux. Probablement récompenser.
RH: Quant à savoir si c’est un système de récompense et de sanction, tout dépend de l’angle d’approche. L’assurance-maladie est le seul domaine de l’assurance qui ne connaît pas d’obligation de réduire le sinistre.
PR: Monsieur Brandenberg, parvenez-vous à imaginer que l’on puisse attribuer un nouveau rôle aux caisses-maladie?
JEB: Non, pas pour le moment. Ce ne serait même pas possible: la réglementation est trop forte dans l’assurance-maladie obligatoire.
PR: Essayons néanmoins de réfléchir très ouvertement. La caisse-maladie pourrait-elle à l’avenir jouer le rôle que les médecins de famille assumaient autrefois, quand ils connaissaient les antécédents médicaux de toute la famille?
RH: Comme on peut changer de caisse chaque année, c’est problématique. Pourquoi les caisses devraient-elles par exemple investir dans la prévention?
PR: Dans ce cas, créons une caisse unique!
RH: Non, le bon modèle est celui du Managed Care. Les caisses devraient avoir la possibilité de contrôler et de conseiller. Cela passe forcément par des contrats entre assureurs-maladie et réseaux de médecins.
PR: La population s’est à la fois prononcée contre la caisse unique et contre le Managed Care. Peut-être que les gens veulent conserver la liberté de choisir, tout simplement. Qu’en pensez-vous?
JEB: Le Managed Care est problématique par rapport aux médecins: pour notre profession, il pourrait contrevenir à la liberté d’exercer. Et nous nous opposons aussi à la caisse unique, qui augmenterait encore les prérogatives de l’Etat.
PR: Mais sans le Managed Care, les caisses ne peuvent pas jouer leur rôle de coach de santé.
JEB: Si un traitement est en cours, celui qui a fait l’opération est de toute façon le mieux à même de prendre des décisions.
PR: Et pas la caisse-maladie?
JEB: Je ne suis pas d’accord que l’on intervienne dans un traitement avec ignorance. Et si cela devait être le cas, il faudrait alors que les caisses-maladie mettent sur pied leur propre service médical, qui dispose des compétences spécialisées pour discuter d’égal à égal avec les médecins traitants. Ce service, les assurances-accidents ne l’ont pas.
PR: Madame Humbel, aussi longtemps que les patients et les médecins
protesteront dès qu’il est question de restreindre leur liberté, les caisses-maladie n’auront pas vraiment de marge de manoeuvre, non?
RH: Les caisses n’imposeraient pas le choix du médecin, mais collaboreraient avec des réseaux avec qui elles passeraient des conventions.
PR: Le dossier électronique du patient contribuerait au bon fonctionnement de ces réseaux. Or, les médecins et les patients s’y opposent violemment.
JEB: Le dossier électronique du patient va venir. C’est une avancée technique utile à l’homme et au système.
PR: Pourquoi néanmoins le corps médical s’oppose-t-il au dossier électronique du patient?
JEB: Parce que le Conseil fédéral réduit les «prestations en l’absence du patient», telles que la gestion du dossier du patient. C’est une coïncidence fâcheuse, mais il n’en sera rien.
PR: C’est la seule raison?
RH: Je pense qu’il y en a une autre. Je soupçonne les médecins d’avoir peur d’être contrôlés par l’un de leurs confrères. Les médecins n’aiment pas que d’autres médecins voient ce qu’ils font. Objectivement, je ne vois aucun autre motif valable pour expliquer l’attitude de refus du corps médical.
PR: Et du côté des patients, la peur du «patient transparent» prédomine.
RH: La caisse-maladie ne pourrait pas consulter le dossier électronique du patient.
PR: Pour accomplir sa tâche de coordination et de coaching, il faudrait bien qu’elle le consulte.
RH: Je ne suis pas d’accord avec vous.
PR: Comment est-elle alors censée veiller à la coordination?
RH: Elle reçoit déjà les factures.
PR: Mais les factures ne permettent pas de deviner le diagnostic posé, non?
RH: La facture devrait mentionner un diagnostic précis.
JEB: Le dossier électronique du patient améliorerait indéniablement les processus. Et nous avons aussi la protection des données.
PR: Revenons à notre question: faut-il que les caisses-maladie jouent un nouveau rôle à l’avenir?
RH: Selon moi, nous devons évoluer vers le principe des prestations en nature, pour que les caisses-maladie puissent influer davantage sur le parcours thérapeutique, et plus précisément par le biais de conventions avec des réseaux de médecins qui couvrent tout l’itinéraire thérapeutique.
JEB: Et nous devons compléter l’assurance-maladie par une assurance d’indemnités journalières, comme dans l’assurance-accidents.
Fotos: Markus Bertschi
Ruth Humbel
Josef Emil Brandenberg
