Les forfaits comme forme de rémunération complémentaire
La mise en commun de prestations en paquets de prestations rémunérés uniformément constitue une forme tarifaire différente de la rémunération à la prestation dans le cadre de TARMED. Elle a l’avantage déterminant de donner plus de liberté aux médecins traitants.
Forfaits par cas ambulatoires
L’utilité de forfaits systématiques est controversée: simple rafistolage ou solution pratique à des problèmes de fond?
Les patients sont traités de manière individuelle, tout en respectant l’étendue des prestations prévue par le forfait. Financièrement, les médecins évoluent dans le cadre d’une «mini-enveloppe budgétaire». Celle-ci n’implique certes pas de dépenses ni de limites de coûts définies, mais plutôt une incitation implicite forte à faire des économies. La rémunération fixe exige du personnel médical d’éviter les prestations inutiles. Les médecins ont la possibilité d’adapter de façon consciente les détails du traitement et du suivi à chaque patient et patiente, tout en sachant que certains d’entre eux génèreront des coûts plus élevés et d’autres des coûts plus faibles au sein du même forfait.
Aspects de la conception des forfaits
Le rapport entre prix et prestation doit rester raisonnable et aussi réaliste que possible. Cela s’applique également à la valeur de certains paquets de prestation entre eux. En matière de conception des tarifs, il convient donc de définir les forfaits de sorte qu’ils correspondent à un produit délimité et reproductible. Pour la délimitation, des données de coûts actuelles issues du marché des fournisseurs de prestations (p. ex. médecins et installations médicales du domaine ambulatoire) devraient être disponibles. Contrairement au domaine stationnaire, il n’est pas encore possible de recourir à des outils de saisie des prestations et des coûts (comptabilité par unité d’imputation et statistiques médicales) qui seraient uniformes, reconnus dans toute la Suisse et contraignants le cas échéant.
«Fondamentalement, un forfait transfère au fournisseur de prestations plus de responsabilités en matière de budget.»
Simon Hölzer
Conditions pour une utilisation pertinente
L’avenir montrera comment les fournisseurs de prestations s’adaptent à cette forme de rémunération. Le risque est le suivant: l’utilisation directe de tarifs à la prestation ou leur usage comme base de calcul pour des forfaits associés à des modèles de coûts normatifs pourrait asseoir de mauvaises structures tarifaires et favoriser davantage les incitations unilatérales à étendre le volume des prestations. Les forfaits comme forme de rémunération alternative peuvent faire contrepoids si nous parvenons à régler leur interaction avec les autres tarifs au moyen de règles de facturation claires et de ce qu’on appelle la définition des cas. Cette dernière permet de définir sans équivoque quel tarif sera appliqué à quelle prestation et pour quels patients.
Fondamentalement, un forfait transfère au fournisseur de prestations plus de responsabilités en matière de budget, en comptant sur le fait que celui-ci utilise le montant de manière raisonnable. Dans l’idéal, les fournisseurs de prestations sont conscients des coûts générés par leurs actions. D’ailleurs, cela concerne aussi les éventuels coûts supplémentaires engendrés par exemple par des mesures ordonnées (hospitalisation ou consultation par un spécialiste). Pour mettre en place un forfait, il faut toutefois un panel minimal de qualifications médicales, d’infrastructures et de prestations assorti d’objectifs fixés en matière de traitement et de résultats pour les patients.
Autres difficultés
Toutes les prestations ne peuvent pas être mises en lien avec un cas imputable concret. Le financement des capacités de réserve ou des activités d’urgence (personnel et infrastructure) est explicitement prévu par notre système.
C’est d’autant plus crucial dans le domaine ambulatoire puisque des prestations similaires sont fournies dans des établissements structurellement différents où les structures de coûts et la qualité sont elles aussi différentes. Ainsi, certaines consultations peuvent avoir lieu en télémédecine, au cabinet du médecin de famille ou dans une unité de soins ambulatoires d’un hôpital universitaire.
