23.05.2018 | Interview: Patrick Rohr

Pourquoi les négociations dans le domaine ambulatoire ont-elles échoué?

Echec des négociations TARMED: à qui la faute? Et que faut-il faire à ce stade? Débat sur cette question entre Pascal Strupler, directeur de l’OFSP, et Bernhard Wegmüller, ancien directeur de H+ Les Hôpitaux de Suisse (jusqu’à juin 2018).

Patrick Rohr: Monsieur Wegmüller, l’association nationale des hôpitaux H+ a résilié son contrat-cadre pour la fin de l’année et est sortie du partenariat tarifaire. N’avez-vous pas fait un coup dans le dos de vos partenaires, après toutes ces négociations coriaces?

Bernhard Wegmüller: Nous y avons bien réfléchi. Notre objectif était de lancer ce message: il faut que nous trouvions un terrain d’entente! Les négociations s’étaient enlisées et pour faire bouger les choses, nous avons résilié le contrat. Maintenant, nous sommes contraints de trouver une solution.

PR: Et si maintenant d’autres partenaires de négociation s’en vont? Cela compromettrait le partenariat dans son ensemble?

BW: Nous avons fait une proposition que tous les autres partenaires tarifaires ont refusée. De fait, nos partenaires sont ainsi déjà sortis du contrat.

PR: A ce stade, quel serait pour vous le scénario idéal? Que faudrait-il pour que vous remontiez dans l’embarcation?

BW: Il est vrai que pour cette révision globale, nous sommes dans le même bateau. Le problème: depuis que l’Etat a annoncé qu’il interviendrait, les partenaires de négociation ont tous commencé à se positionner par rapport à lui plutôt que de se mettre d’accord.

PR: Si nous sommes dans cette situation aujourd’hui, c’est donc l’Etat qui est fautif?

BW: Fautif, c’est peut-être un terme excessif. Disons que l’annonce d’intervention a diminué l’incitation à s’unir.

PR: Vous êtes donc fautif, Monsieur Strupler! Par le fait d’avoir annoncé que vous interviendriez en cas d’échec des négociations.

Pascal Strupler: Cette annonce n’est pas le fruit d’une lubie, et l’intervention est bien prévue par la loi: en cas de vide conventionnel, l’Etat entre en jeu à titre subsidiaire.

BW: Oui, mais le problème est que vous n’avez pas seulement dit que vous interviendriez. Vous avez aussi affirmé: soit vous trouvez un terrain d’entente, soit vous nous faites des propositions sur les réductions à envisager. A partir de là, les assureurs se sont dit: chouette, si nous ne trouvons pas de solution, des réductions seront appliquées, ce qui leur a plu, forcément. Pourquoi, dans ce cas, poursuivraient-ils les négociations avec les autres partenaires tarifaires, les fournisseurs de prestations?

Depuis que l'Etat a annoncé qu'il interviendrait, les partenaires de négociation ont tous commencé à se positionner vis-à-vis de lui plutôt que de se mettre d'accord.»

Bernhard Wegmüller

Ancien directeur H+

PR: Cet argument me semble pertinent, Monsieur Strupler.

PS: Si nous n’avions pas dit cela, le résultat aurait exactement été le même! Auparavant déjà, les partenaires tarifaires n’avaient pas pu trouver de terrain d’entente. Et au sein des associations faîtières aussi, il y a bien longtemps que les dissensions existent, tant chez les médecins qu’auprès des assureurs. L’atomisation des intérêts n’a pas facilité les négociations.

PR: Sur cette question, des luttes internes déchirent aussi la FMH, et il y a trois ans, les assureurs se sont également séparés pour former deux associations. Vous faites allusion à cela?

PS: Oui. Tout le système politique de la Suisse, et pas uniquement le TARMED et le partenariat tarifaire, repose sur la concordance. Or, il n’y a pas de concordance possible sans consensus. Et il n’y a plus de consensus. Il n’y a plus de personnalités comme il y en avait à l’époque: des gens qui prenaient au sérieux la démocratie de concordance, recherchaient des accords et des compromis pour que le système puisse fonctionner. Aujourd’hui, il manque la volonté de trouver un consensus.

PR: Exprimez-vous une certaine frustration?

PS: Je ne suis pas frustré, mais je constate que les médecins, tout comme les assureurs, veulent le plus de concurrence possible, sans intervention étatique. Et maintenant qu’il n’y a pas de consensus, on se dépêche d’imputer la faute à l’Etat.

BW: Nous ne sommes pas contents et au sein de H+, nous n’avons jamais voulu que l’Etat doive jouer le rôle d’arbitre. Nous aurions préféré une solution de partenariat. Mais nous devons nous poser cette question: les conditions-cadres légales pour s’accorder en faveur d’un système sont-elles idéales? Nous estimons que le secteur hospitalier est nettement mieux réglementé.

PR: Avec les DRG?

BW: Oui, dans ce cas on a dit: il y a une organisation qui réglemente la structure tarifaire, au sein de laquelle tous les partenaires sont représentés. Les fournisseurs de prestations doivent fournir les données nécessaires pour pouvoir calculer la structure. Cela peut ou non convenir aux uns et aux autres, mais au final, on obtient une structure tarifaire basée sur les données et au sujet de laquelle il n’y a rien à redire. Nous devons nous demander si nous ne voulons pas emprunter cette voie aussi avec le TARMED, car il n’est probablement pas réaliste de vouloir négocier une structure aussi complexe.

PR: Quand bien même vous aviez mis sur la table une proposition dont vous pensiez qu’elle était bonne?

BW: Oui, mais ces calculs n’ont pas convenu à certains partenaires de négociation. C’est aussi simple que cela.

PS: Quand une seule partie est d’accord, on ne peut parler de partenariat. Vous avez tendance à vous victimiser systématiquement: vous auriez été d’accord, mais pas les autres. Dans un partenariat, tout le monde doit vouloir. Du reste, dans le domaine de la santé, lorsque l’Etat intervient trop, c’est souvent à cause des parties prenantes elles-mêmes.

BW: Je le répète: la manière dont cette intervention se fait ne nous aide sûrement pas à trouver un accord. Lorsque l’arbitre annonce d’emblée pour qui il prend parti, il ne faut pas s’étonner que les partenaires de négociation ne parviennent pas à s’entendre.

PS: Que voulez-vous dire par prendre parti? Nous n’avons pas pris parti. La structure tarifaire est dépassée, c’est un fait. A cause d’elle, nous assistons à une augmentation du volume et avons des prestations qui sont mesurées en fonction de paramètres économiques qui avaient cours il y a près de 20 ans.

 

Dans le domaine de la santé, lorsque l'Etat intervient trop, c'est souvent à cause des parties prenantes elles-mêmes.»

Pascal Strupler

Directeur OFSP

PR: Au début du développement du TARMED.

PS: Exactement. Grâce aux progrès techniques, certaines opérations prennent aujourd’hui beaucoup moins de temps qu’il y a 20 ans. Toutefois, elles sont évaluées d’après les bases de l’époque. De plus, dans le secteur ambulatoire et ambulatoire hospitalier, nous assistons à une augmentation du volume dans des proportions inconcevables sur le plan médical.

BW: Parce que l’Etat, les cantons et les assureurs ont demandé de fournir plus de prestations en ambulatoire.

PS: Mais selon des critères économiques! Je rappelle que dans la LAMal, nous avons des critères selon lesquels les interventions doivent se faire, et le caractère économique en fait partie.

PR: Monsieur Wegmüller, vous niez donc le fait que nous devons faire quelque chose sur le plan des coûts?

BW: Bien au contraire! Mais nous ne pouvons pas simplement adapter à la baisse des domaines faisant l’objet d’une tarification trop élevée. Il faudrait aussi examiner les domaines pour lesquels une concentration massive des prestations s’opère dans les services des urgences, parce que personne ne veut plus les fournir ailleurs.

PR: Par exemple?

BW: Toute la prise en charge des enfants en dehors des heures de consultation, qui n’est pratiquement plus assurée que dans les hôpitaux. Il faudrait se demander pourquoi certains fournisseurs de prestations ambulatoires ne veulent plus le faire.

PR: Parce que cela ne rapporte pas assez?

BW: Exactement, parce qu’ils ne gagnent pas assez. Il ne faut pas seulement regarder où on peut faire des économies, mais aussi où il y a un besoin de développement. Dans le cas contraire, quelque chose ne joue pas.

PS: L’appât du gain n’est pas la seule raison de l’augmentation du volume de prestations dans le domaine ambulatoire hospitalier. Il y a aussi des raisons sociétales: beaucoup de gens n’ont plus de médecin de famille. Non seulement parce qu’il y en a toujours moins, mais aussi parce que la plupart des médecins de famille ne sont plus disposés à effectuer des visites à domicile. Les jeunes médecins organisent leur vie autrement, ils ne sont plus disposés à faire ce que faisaient les générations les ayant précédés. Il en résulte un transfert vers les services ambulatoires hospitaliers.

PR: Monsieur Wegmüller vous reproche de vouloir économiser sur une base unilatérale, sans accepter de dépenser plus lorsque le développement le requiert.

PS: Lors de la première intervention de l’Etat en 2014, nous avons procédé à une redistribution.

BW: Oui, mais vous en avez expressément exclu les hôpitaux, qui fournissent exactement les mêmes prestations que les médecins de famille. Cela n’est naturellement pas très réjouissant pour les hôpitaux.

PS: Nous en avons tiré les enseignements. Nous sommes en train de préparer une nouvelle structure tarifaire. Il nous tient à cœur de procéder à une redistribution qui est justifiée et repose sur les coûts effectifs des fournisseurs de prestations.

BW: Cela est rassurant.

PS: Mais nous disposons encore de beaucoup trop peu de données pour faire les calculs.

BW: Pour ce projet, nous avons déjà accumulé de très nombreuses données, mais soyons honnêtes: la première intervention de 2014 était en elle-même une solution reposant sur une simple règle de trois. A un endroit tant en plus, à l’autre tant en moins: cette solution ne reposait pas impérativement sur des données économiques.

PS: C’est vrai, c’était une simple règle de trois, mais au moins, elle avait le mérite d’être compréhensible pour tous, notamment sur le plan politique, ce qui n’était pas toujours le cas pour les résultats des partenaires tarifaires. Et dans le cas concret, les partenaires tarifaires étaient dépassés par la complexité. Pour les propositions soumises à la consultation qui dure jusqu’à la fin de juin, nous avons essayé de représenter la complexité de manière compréhensible tout en rendant tout le système plus clair et transparent, sur la base des coûts effectifs. Nous le devons au payeur de primes: des procédures plus transparentes, une facturation plus claire, et surtout, pas d’augmentation du volume inutile. J’espère simplement que nous trouverons une solution avec les politiques. Pour le moment, on essaie une fois de plus de retarder la communication de données au niveau politique, d’y faire barrage, même si elle est prescrite légalement. On ne peut pas exiger de l’Etat qu’il élabore une structure tarifaire sur la base de données sans toutefois vouloir lui transmettre ces données.

BW: Nous sommes entièrement d’accord à ce sujet. Les informations sur les patients doivent être traitées de manière absolument confidentielle. Mais les données sur les coûts cumulées, et c’est ce dont il s’agit ici, doivent être accessibles.

PR: Comment les choses vont-elles maintenant se poursuivre?

BW: Ce qui m’inquiète, c’est qu’en ce moment, je n’ai pas vraiment l’impression que nous sommes vraiment en train de chercher un terrain d’entente. Tant que chacun travaillera dans son coin, nous ne pourrons pas nous mettre d’accord.

Patrick Rohr

PR: Et le temps presse. Depuis 2014, vous auriez eu la possibilité de trouver une solution consensuelle entre partenaires.

BW: Oui, c’est vrai, et il est aussi facile de le constater après coup. En soi, nous avions en effet la volonté de nous entendre…

PR: ... et cela n’a pas réussi. A un moment donné, il devient difficile d’expliquer à la population ce qui est exactement en train de se passer. Les gens ont l’impression que tout le monde veut plus d’argent, et il y a bien longtemps qu’il n’est plus question du sujet en lui-même.

BW: Je le comprends très bien.

PR: Quel est l’espoir, Monsieur Strupler? Pensez-vous que vous pouvez à nouveau lâcher les rênes?

PS: De l’espoir? Ce n’est pas ce dont le système de santé suisse a besoin. Pour l’instant, nous faisons notre travail, ensuite nous verrons.

PR: Votre souhait serait que les partenaires tarifaires se mettent d’accord et que l’Etat puisse se retirer?

PS: Naturellement! Sinon, le législateur donnera plus de compétences à l’Etat. Je ne pense pas que les partenaires tarifaires le veuillent.

On en parle


Bernhard Wegmüller
a dirigé l’association nationale des hôpitaux H+, à laquelle il avait adhéré en 2001 déjà, durant 13 ans. Auparavant, le docteur en sciences naturelles avait travaillé dans le secteur médical privé. Depuis le 1er juillet 2018, il est directeur de l’organisation faîtière Transfusion CRS Suisse.

Pascal Strupler
est directeur de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) depuis janvier 2010. Auparavant, il a été, durant de nombreuses années, secrétaire général du Département fédéral de l’intérieur (DFI), avec le conseiller fédéral Pascal Couchepin.

Patrick Rohr
est journaliste, photographe et conseiller en communication. Il travaille à titre indépendant depuis 10 ans. Auparavant, il a été pendant 15 ans animateur et rédacteur à la Schweizer Fernsehen (émissions «Arena» et «Quer»).

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