23.05.2018

Renforcer le principe de confiance par la transparence

Gabriella Chiesa

est consultante senior et membre de la direction. Dans cette fonction, elle représente la CSS dans diverses commissions (dont la CFPP).

Hormis les listes positives pour les médicaments, les moyens et appareils, et les analyses, le remboursement des actes médicaux repose sur le principe de confiance. Comme assureur-maladie, nous nous fions au fait que chaque médecin fournit tous ses actes de manière efficace, adéquate et économique.

La confiance est une valeur déterminante en médecine, pour le patient dans le cabinet médical comme pour les recommandations thérapeutiques des sociétés de discipline médicale. Pourtant, la confiance ne doit pas être aveugle. La confiance suppose à la fois de l’ouverture et de la transparence. Pour faire véritablement confiance, il faut bien se connaître et partager les connaissances communes. Pour les assureurs-maladie, cela veut dire: nous voulons offrir à notre clientèle les avantages d’un catalogue de prestations ouvert, c’est pourquoi nous soutenons le principe de confiance. Pour cela, nous avons toutefois besoin d’ouverture, de transparence, et devons savoir que nous ne remboursons que des prestations qui sont efficaces, adéquates et économiques.

Dans le quotidien médical, la question de la conformité générale de la méthode appliquée ou de la prestation médicale aux critères EAE n’est pas vraiment posée. La préoccupation centrale est plutôt de savoir si la méthode médicale choisie convient à la situation de maladie correspondante. Ce qui est demandé est de poser l’indication correctement. Il n’est pas question de la prestation en elle-même. Sur ce point, nous, les assureurs-maladie sommes donc réduits à faire confiance aveuglément. La transparence sur le diagnostic et la qualité de la fourniture de prestations serait un bon point de départ pour instaurer activement cette confiance et nous permettre de jouer notre rôle. La confiance que les assureurs témoignent aux fournisseurs de prestations devrait également être accordée aux assureurs en contrepartie. A défaut, tout le système n’a pas beaucoup de sens.

Le principe de confiance rend possibles les innovations et permet aux patients d’accéder rapidement aux dernières thérapies. En tant qu’assureur, notre mission serait d’identifier de nouvelles prestations ne satisfaisant pas aux critères EAE et de demander qu’elles soient contestées. Difficile d’accomplir cette tâche sans la transparence mentionnée. C’est pourquoi nous devons compter sur le fait qu’en cas de prestations contestées, le fournisseur de prestations s’activera et soumettra un dossier à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). La Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP), qui est responsable, délibère derrière des portes closes. La transparence au sujet des délibérations de la CFPP ne générerait-elle pas une plus grande confiance? Il faut faire confiance aveuglément aux décisions du DFI, sachant que ce sont les pouvoirs politiques qui décident.

Ma conclusion: le principe de confiance est un concept louable, mais le succès de sa mise en œuvre s’est arrêté en chemin par manque de transparence.

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