26.06.2020 | Par Thomas Zeltner

Soins intégrés: conditions préalables et obstacles

L’intégration des soins n’est pas une tâche facile et peut revêtir des formes très différentes. Elle exige une planification et un financement minutieux, avec une vision cohérente pour un groupe de patients donné.

Les structures autonomes, décentralisées et fortement spécialisées ont tendance à entraver l’efficacité des soins dispensés aux patients. Moins il y a de prestataires différents, plus l’accès au système est simplifié. Cela permet d’éviter aussi bien le gaspillage et l’inefficacité que les doublons et les contradictions. Par soins intégrés, on entend ici le lien structurel entre des prestations de santé jusqu’ici fragmentées. Cela peut impliquer de simples changements de processus jusqu’à des regroupements physiques.

Groupes cibles

L’identification et le ciblage d’un groupe de patients constituent un facteur essentiel de la réussite des soins intégrés. La fragmentation des soins de santé est particulièrement problématique pour trois groupes de patients:

  1. les patients pris en charge simultanément par différents professionnels (p. ex. les personnes âgées polymorbides)
  2. les patients nécessitant des soins de longue durée (p. ex. malades chroniques)
  3. les patients ayant à la fois des problèmes de santé mentale et un état physique dégradé.

Facteurs déterminants

Par le passé, la mise en oeuvre des programmes intégrés a souvent échoué en raison de leur complexité organisationnelle, d’une situation juridique difficile, de flux financiers obscurs et/ou de barrières culturelles. Un modèle intégré nécessite une confiance mutuelle entre les parties prenantes, ainsi que des structures financières et des plateformes informatiques communes minimales. Les règles et les incitations financières doivent être axées sur la continuité des prestations ou sur un ensemble de soins. Pour garantir une vision commune et une intégration durable, un changement culturel s’impose tant au niveau clinique qu’au niveau de la direction. Nous devons élaborer un cadre, coordonner les soins nécessaires et, à cet effet, définir des parcours de soins verticaux. Seuls des spécialistes en la matière peuvent le faire. Enfin, il faut créer suffisamment d’incitations pour que les parties prenantes concernées (fournisseurs de prestations, assureurs ou patients) se conforment aux exigences.

Recommandations pour le futur

Il n’y a pas de solution unique. Au contraire, nous avons besoin de concepts sur mesure basés sur une série d’éléments clés.

  • Définition des compétences et des responsabilités en matière de direction: idéalement, les différentes parties prenantes dans le domaine de la santé devraient s’entendre sur une démarche commune sous la conduite des autorités et définir les rôles des différents acteurs.
  • Rôle du gouvernement / des autorités: en fonction du rôle du gouvernement dans le domaine de la santé, la fonction de direction assumée par l’Etat pourrait inclure les aspects suivants: 1. Création d’une organisation de direction cohérente impliquant les principales parties prenantes. 2. Cette organisation développe un modèle de soins intégrés basé sur des données probantes. Elle définit les groupes cible de patients, les directives d’application et les principes de mesure des changements (p. ex. au moyen d’une approche axée sur les résultats). 3. Mise en place d’un pool de financement qui crée les incitations souhaitées et récompense les parties prenantes répondant aux objectifs et critères définis. 4. Soutien ciblé des soins intégrés dans les zones rurales.
  • La répartition des ressources financières est un facteur central: pour une intégration réussie, les ressources financières devraient être redistribuées ou regroupées autour de services intégrés. En effet, on considère aujourd’hui que des contrats de rémunération assortis d’incitations appropriées constituent l’approche la plus efficace pour la mise en oeuvre réussie de modèles de soins intégrés complexes. Les incitations doivent être définies de sorte que l’amélioration de la qualité des soins produise des résultats économiques positifs pour toutes les parties prenantes. Si les soins intégrés permettent de réduire les coûts totaux, toutes les parties devraient recevoir une partie des économies réalisées. Enfin, ces mécanismes doivent être transparents pour tous. Par exemple, une organisation locale pourrait recevoir un budget prédéfini, et fournir des soins répondant à certaines normes (en termes de satisfaction des patients, de résultats thérapeutiques et de coûts). Une autre solution consisterait à introduire de nouveaux modèles tarifaires, tels que des forfaits complexes.
  • Populations et infrastructures: tout d’abord, il convient de déterminer un groupe cible de patients pour lesquels certaines maladies sont susceptibles d’apparaître en parallèle. De plus, tous les professionnels concernés doivent connaître avec précision les besoins et les risques de ces patients et être en mesure d’accéder à toutes les informations pertinentes. Les données et les dossiers électroniques des patients doivent donc être accessibles de manière cohérente et coordonnée. Une infrastructure technologique appropriée doit permettre de suivre efficacement les patients tout au long du parcours de traitement.
  • Mobilisation des ressources: l’implication des médecins de premier recours et d’autres services communautaires est essentielle. Ces médecins constituent la base de l’intégration des soins. Une équipe multidisciplinaire devrait se réunir régulièrement pour échanger et évaluer les soins intégrés selon les critères définis. En outre, les prestataires de soins de base et de soins stationnaires doivent établir une conception commune de la direction et adopter des réglementations contraignantes pour tous.

Facteurs de soutien

Outre les conditions susmentionnées, il existe d’autres facteurs de succès pour les programmes de soins intégrés (cf. schéma). Il est souhaitable que les partenaires du secteur clinique soient prêts à assumer des responsabilités supplémentaires en matière de gestion et à collaborer activement et de façon collégiale avec les autres partenaires du système de santé. Ceci est essentiel pour préserver la volonté des patients de participer au processus de traitement et constitue donc un aspect critique des soins intégrés. Les différents membres de l’équipe devraient aussi travailler directement avec les patients afin de s’assurer de leur compliance à long terme et de leur implication dans une gestion intégrée. Dans les systèmes de santé axés sur la concurrence (comme en Suisse), il faut trouver un équilibre entre les éléments liés à la concurrence et les besoins découlant des soins intégrés.
Les avantages pour les patients et les besoins des fournisseurs de prestations concernés doivent être pris en compte comme critère de référence pour trouver un bon équilibre. Nous avons besoin de méthodes d’évaluation appropriées pour apprécier les avantages à long terme de l’intégration et justifier les investissements futurs.



Thomas Zeltner

est professeur honoraire à l’Université de Berne. Il a dirigé l’Office fédéral de la santé publique pendant 19 ans. Il est par ailleurs président de la Commission suisse de l’UNESCO.

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