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Transparence pour les factures et prestations hospitalières

Mauvaise nouvelle de la FINMA: les factures d’hôpital et de médecin aux assurés en complémentaire sont trop élevées. Des prestations sont facturées à double ou sans motif. Daniel Liedtke, Hirslanden, et Sanjay Singh, CSS, prennent position.

Daniel Liedtke, CEO du Groupe Hirslanden

Sanjay Singh, Chef Prestations & Produits à la CSS

Sonja Hasler, Journaliste et présentatrice

21. juin 2021

Sonja Hasler: Comme 30% des Suisses, vous possédez tous les deux une assurance complémentaire d’hospitalisation. Pouvez-vous énumérer les prestations dont vous bénéficiez en plus de la couverture de base?
Daniel Liedtke: En fait, je n’ai pas besoin de le savoir en détail, car j’ai choisi un paquet «sans souci». Je me rends compte de sa valeur ajoutée lorsque je suis concerné. S’il m’arrive quelque chose, je veux que mon médecin du sport, la Hirslanden Healthline ou mon spécialiste me conseillent et me traitent de façon optimale, sans restriction. Je souhaite pouvoir prendre des décisions tout au long du parcours thérapeutique ambulatoire ou stationnaire et que toutes les prestations supplémentaires soient coordonnées. Pour moi, c’est cela la liberté que j’appelle paquet «sans souci».

Qu’en est-il pour vous, Monsieur Singh?
Sanjay Singh: Je vais vous donner un exemple. Lorsqu’un membre de ma famille est tombé malade, j’ai compris ce qu’était la valeur ajoutée: un accès rapide aux soins, des médecins chevronnés, un grand confort et un bon suivi.

C’est là qu’intervient l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA). Elle a contrôlé des factures d’hôpital d’assurés en complémentaire et tiré la sonnette d’alarme: les factures seraient opaques, certaines prestations facturées à double, certains honoraires de médecin injustifiés, etc. En bref, les factures seraient gonflées à la limite de la légalité. Parmi ces reproches, lesquels concerneraient les hôpitaux du Groupe Hirslanden, Monsieur Liedtke?
Daniel Liedtke: Il faut distinguer les faits de ce qui est écrit dans les journaux …

… Permettez-moi, mais ce n’est pas une lubie des médias. Ces faits figurent dans le rapport de la FINMA.
Daniel Liedtke: Les abus doivent être sanctionnés. Nos établissements ont déjà connu cela. Certains cas ont été médiatisés. Cependant, aucun indice ne nous permet de nous identifier avec les lourds reproches faits à l’ensemble de la branche. Nous avons donc cherché le dialogue avec la FINMA. Et une chose me paraît importante: la distinction entre assurance de base et assurance complémentaire n’est définie nulle part avec précision dans le domaine stationnaire. Nous devons y remédier. Nous deux, toi, Sanjay, en tant qu’assureur, et moi, en tant que fournisseur de prestations, avons une responsabilité à cet égard.

«Nous ne pouvons et ne devons pas effectuer nos négociations aux dépens des patientes et des patients.»

Daniel Liedtke

Sanjay Singh, les critiques de la FINMA vous concernent aussi. Pourquoi n’avez-vous pas mieux contrôlé les factures d’hôpital et de médecin?
Sanjay Singh: Pendant plusieurs années, nous avons travaillé intensivement sur les conventions tout en renforçant le contrôle des factures. Quand une fraude était constatée, nous sommes intervenus. Nous avons également étoffé l’équipe chargée de la lutte contre la fraude à l’assurance. Le nouveau financement hospitalier, introduit en 2012, a engendré une certaine opacité, précisément parce que la distinction entre assurance de base et assurance complémentaire dans le domaine stationnaire n’est réglementée nulle part avec précision. Il en a résulté une fourchette de coûts relativement large. Nous devons intervenir à cet endroit. Il est aussi important de préciser que les assurés en division privée et demi-privée sont très satisfaits des prestations qu’ils perçoivent. Nous le constatons dans tous les sondages effectués auprès de nos clients.

Daniel Liedtke: Cela constitue le point positif des critiques de la FINMA: nous réfléchissons ensemble et nous nous différencions encore plus en ce qui concerne la plus-value pour les assurés complémentaires et les limites de l’assurance de base. En revanche, nous ne sommes pas les seuls concernés par ce problème. C’est également une question de société: que pouvons-nous et voulons-nous nous permettre dans l’assurance de base, et la collectivité est-elle disposée à payer pour les prestations qu’elle commande actuellement? Si l’assurance obligatoire doit s’éloigner de l’idée de base d’une médecine de bonne qualité à un prix abordable vers celle d’un paquet «sans souci», il faut s’assurer de pouvoir financer tout cela. A l’heure actuelle, nous exigeons toujours plus de prestations dans le domaine de l’assurance de base, mais ne sommes pas prêts à augmenter les prix en conséquence. Ainsi, les hôpitaux et le système de santé se dirigent irrémédiablement vers un gouffre financier, voire une faillite totale.

Sanjay Singh: Mais alors pourquoi presque tous les hôpitaux y participent-ils? Il y a une véritable «course à l’armement», avec notamment des chambres à un lit pour les assurés de base. Plusieurs projets de construction de nouveaux hôpitaux le montrent. Il est donc toujours plus difficile de voir la plus-value.

La FINMA exige plus de transparence rapidement. La CSS a résilié plus de 100 conventions avec des fournisseurs de prestations. Monsieur Singh, où en sont les négociations, par exemple avec le Groupe Hirslanden?
Sanjay Singh: C’est encore en cours, nous sommes en pleine négociation. Nous avons notamment résilié les conventions pour donner un signal fort. Il faut faire bouger le marché. Nous devons améliorer la transparence, garantir des prestations supplémentaires attrayantes et vérifier les tarifs comme les prix. Cela prend du temps. Nous ne pouvons pas régler cela en une nuit pour plus de 200 hôpitaux et 4000 médecins agréés indépendants. Par conséquent, il est vrai que çà et là nous avançons à petits pas.

«Nous devons améliorer la transparence et définir les prestations supplémentaires.»

Sanjay Singh

Daniel Liedtke, vous disposez d’un grand pouvoir. Hirslanden est le plus important fournisseur de prestations dans le domaine des assurances complémentaires d’hospitalisation. Près d’un franc sur cinq va à l’un de vos 17 hôpitaux ou à l’un de vos 2500 médecins partenaires. Que signifient pour vous ces négociations?
Daniel Liedtke: Tu l’as bien précisé, Sanjay: vos clients sont nos patients potentiels. Il s’agit de cela. Nous ne pouvons et ne devons pas effectuer nos négociations à leurs dépens. Il s’agit non seulement de tarifs, mais aussi de définitions et de logique contractuelle: par exemple, comment facture-t-on les prestations supplémentaires de spécialistes indépendants? Il n’est pas possible d’avoir des aspects contractuels par hôpital et par médecin complètement différents pour chacun des quelque 50 assureurs. Cela entraîne une surcharge considérable de l’administration ainsi que des frais administratifs élevés inutiles pour le client. Outre la FINMA, nous avons d’autres contraintes, comme la Commission de la concurrence, les listes cantonales d’hôpitaux et les dispositions édictées par la médecine hautement spécialisée. Nous devons donc trouver une solution standardisée quant à la structure contractuelle, mais laissant à chaque hôpital et médecin une certaine liberté dans l’offre de prestations supplémentaires attrayantes à un prix approprié. En fin de compte, les assurances complémentaires évoluent dans le marché libre.

La difficulté réside dans le fait de définir la plus-value pour l’assuré en complémentaire par rapport à l’assuré dans la base. Le problème est que les tarifs ne s’accompagnent pas d’une véritable prestation supplémentaire. Un exemple: une femme assurée en division privée se fait opérer du genou. Qu’obtient- elle de plus qu’une patiente sans assurance complémentaire?
Daniel Liedtke: C’est un bon exemple. Les différences commencent tôt. Si j’ai un problème au genou, je consulte directement mon médecin du sport …

Sanjay Singh: … (rires) pareil pour moi. J’ai aussi mes spécialistes …

Daniel Liedtke: … et cette liberté de choix constitue déjà une valeur ajoutée qui a un prix. Mon médecin m’envoie chez un orthopédiste. Comme j’apprécie l’innovation, je souhaite par exemple que l’intervention soit robot-assistée. Même si le médecin peut tout aussi bien l’effectuer sans technologie moderne. C’est une plus-value qui n’est pas essentielle en soi, donc qui ne doit pas être prise en charge par l’assurance de base.

Sanjay Singh: Grâce à mon assurance complémentaire, je dois aussi pouvoir choisir mon type de prothèse ainsi que le fabricant. Ce n’est pas possible avec l’assurance de base.

Pourquoi n’avez-vous jamais mis si nettement en évidence cette valeur ajoutée plutôt que vous exposer aux accusations d’opacité et de magouilles?
Daniel Liedtke: C’est une question compréhensible, qu’il faut préciser. A l’avenir, nous devrons mettre davantage l’accent sur la désignation explicite de la valeur ajoutée. Toutes les parties doivent maintenant agir.

Sanjay Singh: J’attends des hôpitaux une plus grande précision quant à leur offre de produits, mais aussi quant à leurs prix. En fait, je devrais pouvoir consulter les tarifs sur ton site Internet. Si nous ne parvenons pas à être plus transparents, que tu définis ton offre, que nous l’intégrons dans notre catalogue, de nombreux clients diront: peu importe, je paie de ma poche. Les autres caisses-maladie ne sont pas nos seuls concurrents; les personnes qui paient elles-mêmes le sont aussi.

Les critiques de la FINMA exercent une pression sur les tarifs et sur les primes. Les assurances complémentaires sont lucratives pour vous deux. Que se passerait-il si l’assurance complémentaire «vache à lait» avait moins d’argent à disposition?
Daniel Liedtke: C’est un fait: les assurés dans la base ne permettent guère aux hôpitaux de couvrir leurs frais courants. C’est aussi l’innovation qui est financée par l’assurance complémentaire. Tout le monde en profite, même les personnes n’en ont pas. Une baisse des tarifs se répercuterait sur l’ensemble du système de santé. L’innovation en serait victime à court terme, la qualité à moyen terme. Si la pression étatique d’économies et d’uniformisation est excessive, elle ne permettra pas d’augmenter l’efficience, mais elle grignotera les prestations.

Sanjay Singh: Je pense vraiment qu’il y a matière à faire des économies et qu’il faut une certaine optimisation de l’offre actuelle. Toutefois, la qualité et l’innovation ne doivent absolument pas en pâtir.

Interview: Sonja Hasler

Comment voyez-vous l’avenir de l’assurance complémentaire? Quelles nouvelles prestations préparez-vous?
Sanjay Singh: Nous devons augmenter la flexibilité des produits d’assurance. Il faut trouver des modèles de base évolutifs. Un trentenaire n’a pas les mêmes besoins qu’une personne de 60 ans. Le client ne doit plus être prisonnier de son contrat d’assurance et de ses prestations comme il l’est aujourd’hui.

Daniel Liedtke: Oui, nous devons réfléchir ensemble à des solutions. Les clients doivent pouvoir changer plus librement de produit d’assurance, mais aussi de caisse-maladie. Il est également important de penser de façon plus interconnectée: nous plaçons non plus l’intervention au premier rang, mais le parcours du patient, de la prévention à la guérison ou la fin de vie. Chez Hirslanden, nous proposons par exemple les offres Prostate-Care ou Mamma-Care. Pour chaque offre, la différenciation des prestations médicales, paramédicales, thérapeutiques, organisationnelles et numériques est comparable à un vol en avion de A à B pour lequel on choisirait entre les classes économique, business et first. Tout au long du parcours thérapeutique, le produit d’assurance complémentaire doit donner aux patients accès à des avantages, mais également être facilement compréhensible.

Sanjay Singh: Exactement, et il faut ensuite regarder les coûts (rires) … Nous devons tous deux résoudre les problèmes actuels et façonner l’avenir. Votre modèle commercial doit être moderne et transparent, et nos produits doivent être plus flexibles.

Daniel Liedtke: Et nous devons surtout cesser de nous diviser et de lutter l’un contre l’autre en public. En fin de compte, notre clientèle est la même. 

Fotos: Daniel Brühlmann

Daniel Liedtke

est CEO du Groupe Hirslanden depuis 2019. Electricien automobile, physiothérapeute, ostéopathe et titulaire d’un Doctorate of Business Administration, il a exercé diverses fonctions auprès du Groupe Hirslanden.

Sanjay Singh

est chef Prestations & Produits à la CSS Assurance depuis 2017. Economiste d’entreprise titulaire d’un MBA de l’Université du Maryland, il a d’abord travaillé chez Sanitas et Hirslanden.

Sonja Hasler

est journaliste à la radio SRF et présente notamment l’émission de discussion «Persönlich». Elle a présenté les émissions «Rundschau» et «Arena» à la télévision suisse alémanique jusqu’en 2015.

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