Les médicaments contre les maladies rares comme facteur de coûts
En Suisse, les médicaments sont enregistrés avec les informations professionnelles (IP) par Swissmedic. A la demande de l’entreprise pharmaceutique responsable, ils sont admis par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) sur la liste des spécialités (LS) après vérification de leur efficacité, de leur adéquation et de leur caractère économique (EAE). L’OFSP détermine le prix maximal à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). De plus, il peut restreindre l’utilisation de ces médicaments par rapport aux IP (limitation). Les exigences de prix des fabricants mettent de plus en plus à contribution le système d’assurance sociale. La fixation des prix devient toujours plus difficile, et l’admission des médicaments sur la LS prend de plus en plus de temps.
Prise en charge de médicaments dans des cas particuliers
Les art. 71a à 71d de l’OAMal ont été prévus pour aider à trouver des solutions. Grâce à eux, les assureurs-maladie doivent pouvoir rembourser des médicaments dans des cas exceptionnels. Cette réglementation initialement judicieuse et pragmatique a connu une dérive.
Une utilisation hors étiquette
Dans des cas isolés, les médicaments sont utilisés d’entente avec les patients en dehors des prescriptions usuelles, ce que l’on appelle «utilisation hors étiquette» (OLU). La prise en charge des coûts de ces médicaments est réglementée par l’AOS aux art. 71a à 71d OAMal. On parle d’OLU pour les médicaments non enregistrés par Swissmedic ou non répertoriés sur la LS et pour les nouvelles applications non enregistrées ou non répertoriées (sauf IP ou limitation) de médicaments déjà enregistrés (cf. infographique). Les coûts sont pris en charge en cas de maladie à évolution potentiellement mortelle ou avec survenance possible d’atteintes à la santé graves et chroniques, mais uniquement à défaut d’autres méthodes thérapeutiques efficaces et raisonnables. De plus, une prise en charge des coûts présuppose que le bénéfice thérapeutique à escompter pour les personnes concernées du fait de l’utilisation de ces médicaments est grand. L’ordonnance ne précise pas quand une méthode thérapeutique, nommément un médicament répertorié sur la LS, n’est plus acceptable sur le plan thérapeutique.
Contexte et spécificités
Les art. 71a et 71b OAMal sont entrés en vigueur en 2011 en conséquence d’un arrêt principal du Tribunal fédéral sur le remboursement d’un médicament pour traiter une maladie musculaire grave. Ils visent à permettre le traitement rapide de maladies graves grâce à de nouveaux médicaments efficaces, vu que les processus de développement de nouveaux médicaments, d’enregistrement par Swissmedic et d’admission sur la LS sont souvent longs. Il est difficile de réaliser des études cliniques auprès de groupes de patients de petite et très petite taille. C’est pourquoi de faibles exigences sont en général posées pour prouver l’efficacité par rapport à des médicaments fréquemment utilisés. Depuis janvier 2019, Swissmedic peut délivrer une autorisation pour les médicaments traitant les maladies rares via une procédure simplifiée avec obligation de fournir les résultats des études après coup. En conséquence, beaucoup de nouveaux médicaments ou indications, notamment contre les maladies malignes, peuvent être utilisés hors étiquette, même si les données sur leur efficacité ou sécurité sont incomplètes.
Maladies rares
En Suisse, on considère qu’une maladie est rare si elle concerne au maximum 5 personnes sur 10 000. Les médicaments dédiés sont appelés médicaments orphelins. La désignation «maladies rares» remonte à l’époque où l’on était loin de savoir décoder le génome humain. Ces maladies sont souvent héréditaires et surviennent en général dans des phases précoces de la vie. Il peut aussi s’agir de tumeurs malignes se développant chez les nourrissons et les enfants en bas âge. Grâce aux progrès fulgurants de la génétique, de grands groupes de maladies peuvent aujourd’hui être répartis en sousgroupes de petite ou très petite taille, obtenant ainsi le statut de maladies orphelines. Les tumeurs malignes et les maladies du sang (p. ex. cancer des poumons ou leucémies) sont actuellement réparties en très petits sous-groupes. Des médicaments efficaces sont développés de manière ciblée pour traiter ces sousgroupes. A l’avenir, les maladies non malignes seront elles aussi réparties en très petits sous-groupes en fonction de leurs caractéristiques génétiques et épigénétiques. On parle d’orphanisation de la médecine.
Les mauvaises incitations et leurs conséquences
Si les exigences de prix des fabricants étaient modérées, les nouveaux médicaments ou applications pourraient être admis sur la LS dans un délai utile par la procédure normale préconisée par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), pour que tous les assurés en bénéficient aux mêmes conditions. Pour de nombreuses entreprises pharmaceutiques, cette procédure semble malheureusement trop coûteuse, trop pénible et trop fastidieuse. Via les art. 71a à 71d OAMal, elles peuvent obtenir rapidement et avec de faibles contraintes le prix maximal du médicament généralement ambitionné au niveau international dans le cadre d’accords secrets et opaques avec les assureurs-maladie. Si l’opposition de la part des assureurs est un peu plus importante, des groupements de parties prenantes, parfois même des Parlementaires, sont instrumentalisés, comme cela a par exemple été le cas en 2018 avec un médicament dit innovant contre la mucoviscidose. Pour ces tractations opaques, qui ne contribuent pas forcément au bien-être immédiat des patients, les sociétés pharmaceutiques et les assureurs-maladie emploient beaucoup de personnel.
Depuis l’entrée en vigueur en février 2011, les demandes de prise en charge de nouveaux médicaments coûteux via les art. 71a à 71d OAMal se multiplient. En 2017, près de 44 000 demandes ont été déposées, dont trois quarts pour des applications de médicaments de la LS en dehors des IP ou de la limitation LS. Le montant total des coûts pris en charge par les assureurs-maladie est de l’ordre de 250 à 300 millions de francs, dont 80% pour le traitement de tumeurs malignes et de maladies du sang. En oncologie, à cause de l’orphanisation des maladies, la prise en charge simplifiée de médicaments dans des cas particuliers souhaitée par le législateur est pour ainsi dire devenue la règle.
Evaluation par les médecins-conseils
Contrairement à la procédure d’admission ordinaire dans la LS, le bénéfice des médicaments à rembourser au titre des art. 71a à 71d OAMal est évalué par les médecins-conseils, qui appliquent les outils (OLUtools) de la Société Suisse des médecins-conseils et médecins d’assurances. Après avoir déterminé le bénéfice potentiel sur la base des résultats d’études cliniques publiés et expertisés par des spécialistes, le médecin-conseil communique à l’assureur sa recommandation de prise en charge des coûts suivant la situation clinique et psychosociale de la personne. L’utilisation des OLUtools permet d’uniformiser dans une large mesure l’évaluation des demandes. Une uniformisation complète est exclue, car il s’agit toujours de cas particuliers, et de fait, deux cas ne sont jamais totalement identiques. Malheureusement, il arrive souvent que les médecins traitants soumettent leurs demandes avec des indications insuffisantes ou, contrairement aux prescriptions légales, après l’utilisation du nouveau médicament seulement.
Les médicaments sont classés selon quatre catégories de bénéfice: la catégorie A correspond à un bénéfice élevé, la catégorie B à un bénéfice modéré, et la catégorie D à un bénéfice faible, voire nul. Entre les deux, il y a la catégorie C «Pas de bénéfice élevé prouvé, mais potentiel existant». Le Tribunal fédéral refuse une reconnaissance de l’efficacité uniquement basée sur l’effet constaté dans des cas particuliers. Il fait remarquer qu’une amélioration peut également survenir spontanément ou pour d’autres raisons. Ainsi, l’évaluation du bénéfice n’intervient pas tout à fait dans l’esprit de la LAMal, qui requiert pour toutes les prestations une évaluation préalable, et pas postérieure, de l’efficacité. Les critères d’évaluation des données des études pourraient être formulés de manière plus rigoureuse: seules les études publiées entièrement accessibles doivent être prises en compte, et il faut exclure les substituts.
Quelles solutions face à l’afflux des demandes?
Le nombre élevé de demandes pour cause d’OLU de médicaments LS est intriguant. Y a-t-il autant de médicaments LS qui ne sont plus assez efficaces, ou les IP ne reflètent-elles plus l’état actuel des connaissances médico-scientifiques? Pourquoi de nouvelles indications n’ont-elles pas été enregistrées par Swissmedic? Quel doit être le bénéfice thérapeutique à escompter d’un nouveau médicament pour qu’un médicament de la LS ne soit plus considéré comme une alternative thérapeutique acceptable et qu’il puisse être remplacé? La marge d’interprétation est grande.
On pourrait poser les exigences suivantes:
- Un nouveau médicament doit afficher un effet clinique thérapeutique (p. ex. réduire la douleur, prolonger la survie) pour plus de 60% des personnes concernées et dépasser de 100% l’effet thérapeutique du médicament LS à remplacer, car pour une OLU, des critères les plus similaires possibles aux admissions LS devraient être fixés selon des considérations d’égalité de traitement et d’équité.
- Les nouveaux médicaments ou indications avec OLU doivent être pris en charge par l’AOS pendant douze mois tout au plus, car une admission ordinaire sur la LS peut intervenir dans ce laps de temps. Si l’OFSP et le fabricant ne parviennent pas à se mettre d’accord dans cet intervalle, le médicament n’est plus considéré comme une prestation obligatoire pour cause de non-conformité aux critères EAE.
- Les nouveaux médicaments avec OLU ne doivent être pris en charge par l’AOS qu’après l’évaluation du bénéfice clinique (supplémentaire) élevé à escompter par un groupe d’experts indépendant au moyen de critères médico-scientifiques rigoureux. Le prix doit être homogène, transparent et tenir compte des principes du système suisse de l’assurance sociale et de l’équité.
- Pour garantir des soins de santé efficaces et de qualité, les personnes concernées doivent consentir à l’évaluation prospective complète des données cliniques déterminantes selon les principes de la bonne pratique clinique pendant au moins 36 mois ou jusqu’au décès éventuel pour que l’AOS prenne en charge les coûts du médicament. L’OFSP supporte les coûts de collecte et d’analyse des données. Après avoir été anonymisées, les données agrégées sont évaluées par un institut scientifique indépendant puis supprimées au plus tard après cinq ans.
Conclusion
Les nouveaux médicaments sont de plus en plus facturés à la charge de l’AOS dans le cadre des art. 71a à 71d OAMal qui avaient été instaurés pour les cas particuliers. En termes de transparence, de compatibilité sociale et d’équité, cela laisse à désirer. Le législateur devrait de toute urgence créer une solution uniforme acceptable sur le plan économique pour rendre rapidement disponibles les nouveaux médicaments permettant d’espérer un bénéfice élevé pour les patients.
