Mettre un frein à la hausse des coûts
La hausse des coûts de la santé est depuis très longtemps un sujet de préoccupation dans tous les pays occidentaux. Toutefois, il n’existe pas de véritable frein aux coûts dans le sens d’un instrument de pilotage politique global. La tentative d’endiguer la croissance des coûts repose en permanence sur un mélange de mesures. Les pays dotés d’un système de santé social financé par les impôts (modèle beveridgien) tels que l’Angleterre ou la Suède se rapprochent le plus de l’image du «frein institutionnalisé». Dans ce système, le pilotage des coûts est relativement facile à réaliser dans la mesure où les budgets de santé étatiques sont immédiatement soumis au contrôle politique.
Le détail des freins aux coûts
Des objectifs en matière de coûts: Du point de vue politique, et surtout sous l’angle des fournisseurs de prestations, c’est une proposition très explosive. Les payeurs de primes l’attendaient pourtant depuis longtemps.
Des ébauches de freins aux coûts peuvent également être observées en Allemagne ou aux Pays-Bas, où les systèmes de santé sont organisés comme des systèmes d’assurance sociale (modèle bismarckien): en Allemagne p. ex., entre 50% à 80% des prestations de nombreux médecins établis sont soumises à une limitation de volume dans la mesure où les associations de médecins conventionnés de chaque Land attribuent tous les trimestres à chaque médecin un volume de prestations à prix fixes pour son cabinet. Les médecins qui dépassent ce volume se voient réduire le montant de leurs prestations. Aux Pays-Bas, le gouvernement fixe des budgets globaux pour les différents groupes de fournisseurs de prestations. En cas de dépassement, il peut imposer des réductions de budget linéaires ex post à l’égard des fournisseurs de prestations.
Les freins aux coûts ont en principe une grande efficacité du point devue de la maîtrise des coûts. Dans le même temps, ils impliquent d’abandonner la situation où toutes les prestations médicales sont disponibles à tout moment et de manière illimitée. Dans l’ensemble, les limitations de volume ou budgets globaux constituent un moyen éprouvé, même dans les systèmes d’assurance sociale, de juguler les coûts de la santé. Selon ce qui se passe à l’étranger, il manque souvent, dans les faits, une volonté politique de mise en œuvre systématique à cause de l’opposition des personnes concernées et parfois aussi de la population, en conséquence de quoi les objectifs ne sont pas toujours atteints. C’est pourquoi il faut que l’urgence de la situation soit reconnue pour mettre en œuvre les freins aux coûts.
Comment concevoir les freins aux coûts?
Les freins aux coûts ont deux caractéristiques majeures: un plafond général et un mécanisme d’ajustement qui se déclenche automatiquement en cas de dépassement du plafond. Reste alors à déterminer qui fixe un tel plafond, selon quel critère et pour quel domaine du système de santé. Il faut également définir les modalités du mécanisme d’ajustement. Voici deux modèles possibles:
- Lors du pilotage budgétaire, les fournisseurs de prestations se voient attribuer un budget de coûts (prix fois quantités) à ne pas dépasser. Les prestations allouées sont uniquement rémunérées à hauteur du budget, contrairement aux prestations en excédent qui ne le sont pas ou le sont en partie seulement. Quand un dépassement de budget est accepté jusqu’à un certain point, on parle de soft budget et pour le reste, il est question de hard budget.
- Pour le pilotage tarifaire, le contrôle s’effectue via un ajustement des prix. Un plafond est certes fixé pour l’évolution des coûts, mais il peut en principe être dépassé. Des ajustements n’interviennent que les années suivantes dans la mesure où les prix du tarif (p. ex. valeurs de point tarifaire) sont revus à la baisse.
Pour le pilotage budgétaire, il y a lieu de supposer, en raison des «resquilleurs» possibles, que les budgets des fournisseurs de prestations sont fixés jusqu’à la plus petite unité organisationnelle de la hiérarchie (cabinet, hôpital, etc.). Dans le pilotage tarifaire, le contrôle s’effectue par les prix, et les plafonds contraignants sont ainsi définis au niveau des systèmes tarifaires tels que TARMED, éventuellement avec une différenciation par groupes de fournisseurs de prestations.
Fixation des plafonds
Le plafond général détermine de combien les coûts de l’AOS peuvent augmenter de manière globale. La solution la plus adéquate pourrait être que la Confédération fixe ce plafond selon certains critères (p. ex. coûts de l’année précédente, évolution des salaires et du renchérissement, évolution démographique et progrès médico-techniques) après avoir auditionné les cantons et les partenaires tarifaires (fournisseurs de prestations, assureurs). Selon les ouvrages scientifiques spécialisés, un plafond contraignant de l’ordre de 2 % à 2,5% paraît adéquat en Suisse. Les coûts AOS englobent toutes les coûts occasionnées aux assurés dans l’assurance de base, y c. les frais à leur charge et les subsides publics (notamment pour les hôpitaux).
Dans un premier temps, les plafonds doivent être définis pour les principales catégories de prestations de l’AOS, à savoir les prestations médicales hospitalières et ambulatoires, les médicaments, les analyses, etc., que ce soit sur le plan national ou cantonal. Il paraît opportun ici de confier aux partenaires tarifaires et aux cantons la responsabilité de fixer les plafonds en s’appuyant tant que faire se peut sur la répartition des compétences existante. Un mécanisme de calcul similaire à celui du plafond général pourrait servir de base à l’affectation, éventuellement complété par d’autres critères tels que les flux de patients et les spécialisations de l’offre (p. ex. densité de spécialistes). Les partenaires tarifaires pourraient ensuite différencier un peu plus leurs plafonds en fonction des groupes de fournisseurs de prestations. La règle générale serait que le Conseil fédéral fixe les plafonds correspondants à titre subsidiaire si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à se mettre d’accord dans un délai imparti.
Pour le pilotage tarifaire, le degré de différenciation des plafonds correspondrait aux exigences du système tarifaire concerné, p. ex. pour tout le groupe des fournisseurs de prestations ambulatoires dans le système tarifaire TARMED ou pour certains sous-groupes (p. ex. médecins spécialistes, médecins de premier recours, etc.). Dans TARMED, le dispositif de frein aux coûts serait mis en place via un ajustement des valeurs de point tarifaire au cours des années suivantes. En cas de constitution de sous-groupes, la différenciation devrait intervenir par le biais d’une adaptation par sous-groupe.
Dans le pilotage budgétaire, chaque fournisseur de prestations pourrait au final se voir attribuer un budget individuel par les associations compétentes (sociétés de discipline médicale, associations cantonales d’hôpitaux, etc.). La fixation au niveau individuel se base sur les coûts moyens des années précédentes, corrigés par le degré de gravité des cas ou les coûts standard par unité de fourniture de prestations, autrement dit les coûts moyens d’un cabinet médical d’une certaine taille (pourcentages de postes, nombre de patients) dans une région déterminée. En cas de dépassement budgétaire, pour éviter de générer des coûts inutiles du fait que les fournisseurs de prestations doivent rembourser une partie de ce qu’ils ont perçu, une retenue de 5% leur est appliquée pour l’année en cours. A la clôture des comptes annuels, le solde en leur faveur leur est versé jusqu’à concurrence du plafond budgétaire. Des mécanismes similaires ont déjà été appliqués lors de l’introduction de nouvelles structures tarifaires.
En principe, les budgets individuels comportent tous les coûts générés par les fournisseurs de prestations, donc aussi les médicaments, les analyses de laboratoire, etc. Il serait envisageable de sortir du budget et de rembourser séparément les prestations pour lesquelles l’incitation à multiplier les prestations est quasiment inexistante (p. ex. urgences). Des transferts budgétaires devraient être possibles, p. ex. lorsque les médecins de premier recours ferment leur cabinet ou réduisent leur temps de travail.
Effets incitatifs du pilotage budgétaire
Dans le pilotage budgétaire, les fournisseurs de prestations ne reçoivent pas ou presque pas de rémunération en cas de dépassement budgétaire. C’est pourquoi ils font tout pour ne pas dépasser le budget. Cela peut les inciter à dispenser des traitements plus efficaces en réduisant les prestations superflues ou en optant pour des thérapies plus avantageuses. Toutefois, ils peuvent aussi être tentés de priver certains patients des prestations nécessaires (rationnement par le médecin), de refuser les cas difficiles (sélection des risques) ou de suspendre entièrement leur activité lorsqu’ils constatent qu’ils ont atteint le budget ou s’en rapprochent. On peut également imaginer que les fournisseurs de prestations factureront plus de prestations dans le cadre de l’assurance complémentaire.
Effets incitatifs du pilotage tarifaire
Dans le pilotage tarifaire, un dépassement des plafonds entraîne une réduction des prix. Cela peut conduire les fournisseurs de prestations à adopter un comportement stratégique consistant à anticiper les réductions et multiplier les prestations. Les réductions tarifaires incitent donc à la multiplication des prestations, ce qui peut enclencher une spirale de réductions tarifaires et d’augmentations des prestations.
Avantages et inconvénients des modèles
Les deux modèles sont en principe applicables et atténuent la croissance des coûts: le pilotage budgétaire de manière ciblée et le pilotage tarifaire dans une certaine mesure. Les deux modèles comportent des avantages et des inconvénients. Le pilotage budgétaire serait très efficace par rapport à l’objectif de la maîtrise des coûts. Du point de vue de l’exécution toutefois, il est plus complexe et fastidieux à mettre en œuvre. Il est beaucoup plus interventionniste et pourrait se heurter à une résistance politique beaucoup plus grande. Quelques questions restent en attente de réponse: quels seront les possibles effets connexes (soins insuffisants, délais d’attente, transferts vers l’assurance privée) et quelles contre-mesures éventuelles sont à escompter? Il n’y a pas d’efficacité sans effets secondaires, d’où la nécessité de peser avec soin les deux options.
Le pilotage tarifaire avec son ajustement des prix est nettement moins interventionniste et plus facile à mettre en œuvre. Pour que les objectifs de maîtrise des coûts soient atteints, des mesures concomitantes sont requises contre la multiplication des prestations par les fournisseurs de prestations. Sur le principe, on pourrait envisager de faire un premier pas en instaurant le pilotage tarifaire, qui serait suivi du pilotage budgétaire en cas d’efficacité insuffisante du pilotage tarifaire.
